梁東輝 宗利麗

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦科臨床常見疾病，在中國有著龐大的患者群。PCOS 不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且導(dǎo)致雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也增加［1］。PCOS 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、多毛、不孕等癥狀。是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，屬婦科難治之病。本病屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征在恢復(fù)月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂、促排卵助孕方面療效肯定。

羅頌平教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)國家級重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)主任委員，珠江學(xué)者特聘教授，博士生導(dǎo)師。師承國家級名中醫(yī)羅元愷教授，從事教學(xué)、科研、臨床、工作30 多年。在學(xué)術(shù)上博極醫(yī)源，精勤不倦，以擅長治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)病、不孕癥而著稱。在臨床診療上堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合的原則治療各種婦科疾病，取得滿意的療效。羅頌平教授在長期的臨床實(shí)踐中對PCOS 的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 腎虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標(biāo)

《素問·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢姡I氣充盛，是月經(jīng)來潮的先決條件。腎藏精，為元陰元陽之所，主生殖，“腎為月經(jīng)之本”、“經(jīng)水出諸于腎”。腎精不足，元陰虧虛，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，則表現(xiàn)為月經(jīng)后期或閉經(jīng)。因精能化血，血能養(yǎng)精，精血同源，精充則血旺。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云:“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！蹦I陽虛弱，氣化不利，又可致水濕內(nèi)停，或脾陽失于溫煦，痰濕內(nèi)生，或胞宮胞脈氣血無以溫運(yùn)，致瘀阻經(jīng)脈，氣血不能下注胞宮，故表現(xiàn)為一系列虛實(shí)夾雜的各種癥狀。可見，無論是腎陰虛還是腎陽虛都會(huì)發(fā)生因虛致瘀、痰濕內(nèi)生的病理改變，導(dǎo)致沖任氣血瘀滯，出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等癥。

羅頌平教授秉承了羅元愷教授腎—天癸—沖任—子宮軸的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［2］，認(rèn)為月經(jīng)和妊娠是腎肝脾、氣血、天癸、沖任協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。故PCOS 是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，多在腎虛、脾虛的基礎(chǔ)上，兼夾痰濕、肝郁和血瘀。腎精虧虛是PCOS 的根本原因，而肝郁脾虛則是PCOS 的重要病機(jī)，由此引起的痰濕、瘀血是不可忽視的病理產(chǎn)物。PCOS 臨床常見的證型有:肝郁氣滯、脾虛痰濕、腎虛血瘀型，各證型常相兼為病，并可互相轉(zhuǎn)化，臨證時(shí)需辨清標(biāo)本虛實(shí)，隨證治之。羅頌平教授臨床所見的PCOS 患者，多數(shù)是病程遷延不愈，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無效者，病人肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻征象明顯。大約50%的PCOS 患者超重或肥胖，現(xiàn)代研究表明痰濕體質(zhì)是肥胖人群中的主要體質(zhì)類型［3］。羅頌平教授針對此類病人，常常先投以疏肝理氣，健脾化濕，滌痰通絡(luò)之劑，續(xù)以補(bǔ)腎活血，通調(diào)沖任而收顯效。羅頌平教授認(rèn)為婦科用藥必須突出女性特點(diǎn)，女子有“以肝為先天之說”，《河間六書》云“天癸即行皆以厥陰論治”。故調(diào)經(jīng)應(yīng)從厥陰肝經(jīng)入手。陳修園在《女科要旨》中亦指出:“婦人無子皆有經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷?！彼?，羅頌平教授十分強(qiáng)調(diào):調(diào)經(jīng)必先調(diào)肝，調(diào)肝必先理氣，只有肝氣條達(dá)，氣血流暢，方可月事如常，進(jìn)而受孕生子。臨床治療PCOS 常先用蒼附導(dǎo)痰湯、逍遙散、啟宮丸加減調(diào)治，后以歸腎丸、或左歸丸、或右歸丸合桃紅四物湯加減治療，常獲顯效。

2 因人而異，分期治療，序貫用藥

PCOS 對女性健康的危害是貫穿和影響其一生的［4-6］，羅頌平教授對于PCOS 患者，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。對青春期未婚患者、或初婚暫時(shí)無生育要求的患者的治療，主要重在調(diào)經(jīng)，以中醫(yī)中藥為主，同時(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活與飲食習(xí)慣，讓機(jī)體在自然平衡的狀態(tài)下逐漸健全排卵功能。羅頌平教授衷中參西，根據(jù)月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期陰陽氣血消長的生理特點(diǎn)，腎、肝、脾等臟腑以及沖任、氣血在月經(jīng)周期中的作用，采用辨證與辨病相結(jié)合施治，以調(diào)理腎陰陽為主導(dǎo)，結(jié)合疏肝、理脾、行氣、活血、化痰、利濕等治法，分別選用逍遙散、蒼附導(dǎo)痰湯、桃紅四物湯、歸腎丸等方，進(jìn)行周期治療，常常收到滿意的療效。

對于育齡期患者以及有生育要求的患者，則調(diào)經(jīng)和促排卵并重。羅頌平教授認(rèn)為“腎—天癸—沖任—胞宮功能失調(diào)”是PCOS 發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，對這類患者，除了調(diào)經(jīng)之外，還要助孕。妊娠的關(guān)鍵是:腎氣要充盛，如果腎氣不足，沖任不能相資，氣血失調(diào)，則難以受孕，腎虛可因先天腎氣不足或后天損傷而成。借鑒西醫(yī)學(xué)的相應(yīng)療法，常選用中成藥“助孕丸”、“滋腎育胎丸”，該類藥適用于腎氣虛或腎陽虛的PCOS 患者，其癥可見月經(jīng)后期、量少，帶下清稀，伴腰酸膝軟，或少腹冷痛、小便頻數(shù)等。對于此類患者，可于月經(jīng)期第5天起連服助孕丸或滋腎育胎丸20 天，每次5 g，每天3 次?？蛇B服3 個(gè)月，經(jīng)期停服。對無排卵型的PCOS，羅頌平教授往往根據(jù)病情，在運(yùn)用中藥辨證治療的基礎(chǔ)上，配合枸櫞酸氯米芬促排卵以提高妊娠率。中西醫(yī)結(jié)合治療不但可以起到協(xié)同作用，還可以克服西藥的不良反應(yīng)，在本病治療中有極大的優(yōu)勢。研究顯示，中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝方面有一定的優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于任何單一治療。因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療既可縮短單純中藥治療該病的時(shí)間，又可減少西藥的副作用［7］。

3 重視整體，病證結(jié)合，防治并發(fā)癥

由于PCOS 的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)失調(diào)和不孕，因此在治療該病時(shí)，不論是醫(yī)生還是患者都主要著眼于調(diào)經(jīng)和助孕。多數(shù)PCOS 患者一旦成功懷孕或是被確定無法受孕后，便認(rèn)為沒有必要再進(jìn)行治療而停止治療。其實(shí)，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，排卵、受孕就是硬道理的傳統(tǒng)診療觀念必須打破。羅頌平教授認(rèn)為PCOS 是一種病理生理復(fù)雜、內(nèi)分泌紊亂和糖、脂代謝異常的疾病，患者存在胰島素抵抗、脂代謝異常、高雄激素水平等現(xiàn)象，這些都是心血管病的危險(xiǎn)因素，如果不糾正，其狀態(tài)可能持續(xù)和影響患者一生。本病患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病的發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)逐漸引起人們的關(guān)注。所以針對PCOS 僅僅治療其引起的月經(jīng)失調(diào)和不孕癥等近期病癥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要有整體治療的概念，重視對患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥如糖尿病、高血壓病、冠心病，以及子宮內(nèi)膜癌的防治?；颊叱晒θ焉锊⒎置洹⒍蛇^哺乳期后，如果月經(jīng)仍不正常或閉經(jīng)，還需要繼續(xù)治療，以預(yù)防PCOS 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。治療可根據(jù)辨證與辨病相結(jié)合的原則，繼續(xù)調(diào)理月經(jīng)，以維持“腎—天癸—沖任—子宮軸”的正常。羅頌平教授對這一時(shí)期的患者，主要是靈活應(yīng)用中藥人工周期療法，常常辨證使用溫膽湯、桂枝茯苓丸、歸腎丸、桃紅四物湯等方劑，充分發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的作用，在應(yīng)用疏肝健脾、補(bǔ)腎活血藥物調(diào)經(jīng)的同時(shí)，也兼顧調(diào)脂、降糖和降壓，并囑咐患者改變不良生活方式，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，調(diào)攝情緒等，只有積極控制高血糖、高血脂、高血壓等各種危險(xiǎn)因素，才能達(dá)到綜合治療，防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的。

4 典型病例

患者，女，26 歲，2012年12月15日初診。主訴:月經(jīng)后期、量少6年余?；颊咴V近6年來，月經(jīng)稀發(fā)、量少，1 至3 個(gè)月來一次，2～4 天干凈，體重進(jìn)行性增加，已結(jié)婚3年，一直未避孕未懷孕，多方診治無效，遂前來就診。末次月經(jīng)為2013年11月6日，量少，3 天干凈，無痛經(jīng)。外院多次B 型超聲檢查報(bào)告:雙側(cè)卵巢呈多囊狀改變，子宮大小正常。平素易疲勞，思睡，晨起喉中有痰，不易咯出，胃納好，大小便正常。形體偏胖，面部有散在痤瘡，舌暗淡邊有齒印，苔白厚膩，脈弦細(xì)滑。診斷:(1)多囊卵巢綜合征;(2)原發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷:(1)月經(jīng)失調(diào)病(月經(jīng)后期、月經(jīng)過少);(2)不孕癥。

此乃脾虛痰濕之人，痰濕凝聚胞宮，致胞脈不暢，故月經(jīng)不調(diào)。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，清陽不升，故見精神疲憊，思睡，喉中有痰。治當(dāng)健脾化痰燥濕，活血通經(jīng)，方選蒼附導(dǎo)痰丸加味。

處方:蒼術(shù)10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陳皮5 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、皂角刺15 g、桃仁15 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，每劑藥煎煮2 次，早晚各服1 次，囑適量運(yùn)動(dòng)。

二診(2013年1月26日):訴月經(jīng)仍未至，但服藥后精神好轉(zhuǎn)，疲勞感減輕，面部痤瘡減少，舌淡紅苔白，已無白厚膩之狀。脈細(xì)滑?；颊叻幒蟀Y狀減輕，舌脈有改善，知藥已對癥，守前方加減，加強(qiáng)活血通經(jīng)之力。處方:蒼術(shù)10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陳皮5 g、茯苓15 g、土鱉蟲15 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤30 g、川芎10 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，服法同前。

三診(2013年2月23日):訴服藥后2月16日來月經(jīng)，5天干凈。本次月經(jīng)較前順暢，經(jīng)量較前增多，色暗紅，少許血塊?，F(xiàn)晨起喉中有痰現(xiàn)象已少，已無疲憊感。舌淡紅苔薄白，脈滑細(xì)?？紤]時(shí)值月經(jīng)干凈后2 天，治療予益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎為治則，方以四君子湯和歸腎丸加減。

處方:黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸10 g、菟絲子20 g、枸杞子15 g、鹽杜仲15 g、山茱萸10 g、女貞子15 g、山藥15 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，服法同前。

四診(2013年6月15日):患者訴因家住在外地，就診不便，自己按病歷處方在當(dāng)?shù)嘏渌幏?，近幾個(gè)月以來，月經(jīng)較以前明顯好轉(zhuǎn)。本次因月經(jīng)逾期不至，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)陽性，欣喜萬分，遂前來就診?；颊咴V目前覺疲乏，納呆，晨起惡心、欲吐，時(shí)有腰酸，查舌暗淡，苔白膩，脈滑細(xì)略數(shù)。查尿HCG 陽性，血HCG 476 IU/L。診斷:早期妊娠，辨證屬脾腎氣虛證。予健脾益氣，固腎安胎為治則，方選壽胎丸合四君子湯加減。處方:黨參15 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、砂仁后下6 g、菟絲子20 g、黃芪15 g、鹽杜仲15 g、陳皮5 g、覆盆子15 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，服法同前。囑堅(jiān)持服藥，注意飲食起居，避免疲勞，預(yù)防感冒。定期復(fù)查血HCG 和孕酮。2013年11月17日電話隨訪患者目前情況良好，在當(dāng)?shù)囟ㄆ诋a(chǎn)檢，胎兒生長發(fā)育正常。

按 肥人多痰，該患者素為脾虛痰濕之體，痰濕凝聚胞宮，阻滯經(jīng)脈，血行不暢，故見月經(jīng)后期量少。本案的治療初以蒼附導(dǎo)痰丸加減以化痰燥濕，佐以活血通經(jīng)之品，選用當(dāng)歸、桃仁、澤蘭、川牛膝等活血行血，引血下行。當(dāng)月經(jīng)來潮干凈后，改用健脾疏肝益氣，養(yǎng)血補(bǔ)腎填精以治本。對于有生育要求的患者，種子必先調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)和助孕治療周期較長，尤其需醫(yī)患雙方較長時(shí)間的配合，耐心堅(jiān)持治療才能獲效。中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征，有較好的療效，值得推廣應(yīng)用。

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