胡姣果 崔曉薇

（河北省邢臺(tái)市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北邢臺(tái) 054001）

近年來，由于耐藥結(jié)核菌的增多，女性生殖器結(jié)核的發(fā)病率有上升趨勢，但文獻(xiàn)報(bào)道較少。據(jù)報(bào)道，生殖器結(jié)核發(fā)病率可高達(dá)48.7%～74.0%［1-2］，且該病約80%～90%發(fā)生于20～40歲的生育期婦女［3］，嚴(yán)重影響生育功能。女性結(jié)核性盆腔炎是肺結(jié)核或其他器官結(jié)核的繼發(fā)性病變，結(jié)核菌刺激引起纖維素滲出物往往使腹腔內(nèi)臟器相互粘連，或炎性滲出液未被吸收而形成大小不等的囊性或囊實(shí)性包塊［4］。因其病理改變過程不同，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜且無特殊性，臨床癥狀隱匿，漏誤診率極高，為臨床診治帶來麻煩，也為患者增加不必要的痛苦。2009-09—2012 -09，我們對(duì)16例女性盆腔結(jié)核性包塊誤診病例進(jìn)行分析，探討誤診原因及減少誤診對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組16例均為河北省邢臺(tái)市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科住院患者，年齡20～55歲，平均（31.5±1.0）歲;病程2～11年，平均（6.5±0.9）年;已婚13例，未婚3例;不孕癥9例，其中原發(fā)性不孕癥5例，繼發(fā)性不孕癥4例;既往有結(jié)核病史者3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀與體征以腹部包塊伴腹痛、腹脹、不孕及月經(jīng)不調(diào)為主，婦科檢查觸及盆腔包塊者，形狀多不規(guī)則，邊界不清，以囊實(shí)性為主，活動(dòng)欠佳。

1.2.2 輔助檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快13例，結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)陽性11例，結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增檢測（TB-PCR）陽性8例，糖類抗原125（CA125）增高10例，均為輕度增高。胸部X線攝片示肺結(jié)核病灶2例。超聲或盆腔CT示:卵巢囊腫11例，畸胎瘤1例，巧克力囊腫3例，卵巢腫瘤惡性可能1例。

2 結(jié)果

本組16例中，13例行剖腹探查術(shù)，3例行腹腔鏡術(shù)，術(shù)中見腹膜水腫、增厚，大網(wǎng)膜、腸曲及子宮、附件廣泛粘連，形成大小不等的包塊。根據(jù)病變范圍不同，12例行粘連松解和病灶切除術(shù)，4例因粘連致密而僅取活檢。術(shù)后病理均證實(shí)結(jié)核病變，行正規(guī)抗結(jié)核治療及其他輔助治療。

3 討論

3.1 誤診原因分析①婦科醫(yī)生對(duì)盆腔結(jié)核性包塊發(fā)病率升高趨勢及其病理改變過程認(rèn)識(shí)不足，且多數(shù)患者以腹痛腹脹、盆腔包塊、月經(jīng)不調(diào)、不孕就診婦科，婦科醫(yī)生多考慮常見病、多發(fā)病，對(duì)盆腔結(jié)核性包塊考慮較少，導(dǎo)致分析方向錯(cuò)誤，使大部分患者進(jìn)行不必要的檢查和治療，本組16例盆腔包塊患者均行手術(shù)，術(shù)前誤診，提醒婦科醫(yī)生對(duì)盆腔包塊不要盲目手術(shù)，要綜合分析病情，利用多種輔助手段進(jìn)行判斷。②女性盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，臨床癥狀隱匿，盆腔結(jié)核有些聲像圖表現(xiàn)與以下腫物容易混淆，如炎性包塊、卵巢腫瘤、卵巢癌等，不易鑒別，增加了診斷難度。婦科醫(yī)生過分相信盆腔B超，尤其超聲或CT提示卵巢腫瘤不除外，患者為及早診治，要求手術(shù)，提高了術(shù)前誤診率。多數(shù)患者疾病史中也未問出有結(jié)核病或結(jié)核接觸史，婦科醫(yī)生自身綜合分析能力不夠，使診斷思維受到了一定的限制。本組16例中有結(jié)核病史者僅占3例。③誤診16例術(shù)前未做ESR、OT試驗(yàn)等必要檢查。術(shù)后化驗(yàn)ESR增快13例，OT試驗(yàn)陽性11例，TB-PCR陽性8例，雖無特異性，但對(duì)結(jié)核病有一定的參考價(jià)值。

3.2 減少誤診的對(duì)策①應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括患者年齡、生育史、月經(jīng)史、結(jié)核病史及結(jié)核患者接觸史，尤其對(duì)有盆腔包塊或積液的年輕婦女，病程較長，一般抗感染治療效果欠佳者，或有結(jié)核病史，原發(fā)性和繼發(fā)性不孕者，要考慮結(jié)核存在的可能。本組20～40歲者占83%，有結(jié)核病史者約占18.75%（3/16），原發(fā)性和繼發(fā)性不孕者占56.25%（9/16）。故臨床診斷中對(duì)這些病史應(yīng)予以重視。②合理應(yīng)用各項(xiàng)輔助檢查。1）子宮內(nèi)膜診刮檢查:是最可靠的診斷依據(jù)。于月經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮5 h內(nèi)行診斷性刮宮。術(shù)前3 d及術(shù)后4 d應(yīng)予注射用硫酸鏈霉素0.75 g每日1次肌肉注射，異煙肼片0.3 g每日1次口服，以免病灶擴(kuò)散。刮宮應(yīng)全面，注意刮出物全部送病檢。如看到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，即可確診。2）子宮輸卵管碘油造影:可見到的特征是宮腔變形、狹窄，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔呈串珠狀，管腔細(xì)小、僵直;在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管或卵巢部位有鈣化灶;若碘油進(jìn)入一側(cè)或兩側(cè)子宮靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核。3）X線射片檢查:肺、盆腔、胃腸道和泌尿系統(tǒng)X線射片檢查，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。4）腹腔鏡檢查:可直接觀察子宮、輸卵管漿膜及盆腔漿膜有無粟粒結(jié)節(jié)，在病變處活檢，可取腹腔液行結(jié)核菌培養(yǎng)。5）結(jié)核菌檢查:可取月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物或腹腔液檢查，常用方法:涂片抗酸染色法查找結(jié)核菌;結(jié)核菌培養(yǎng)，此法準(zhǔn)確，但結(jié)核菌生長緩慢，1～2個(gè)月才能得到結(jié)果;聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR），TB-PCR與結(jié)核抗體（TBAB）檢查，快速簡便，但可出現(xiàn)假陽性;動(dòng)物接種，方法復(fù)雜，需時(shí)間較長，難以推廣。6）結(jié)核菌素試驗(yàn):陽性說明曾感染過結(jié)核，強(qiáng)陽性說明仍有活動(dòng)病灶，陰性說明未感染過結(jié)核。7）其他:結(jié)核活動(dòng)期ESR常加快，但ESR正常不能排除結(jié)核感染;白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類淋巴細(xì)胞增多，這些化驗(yàn)檢查均非特異性，只能作為診斷參考。③做好鑒別診斷。1）炎性包塊:周界毛糙、壁厚，回聲多偏低且不均質(zhì)，也有不孕史，必須時(shí)可結(jié)合有關(guān)結(jié)核病化驗(yàn)、X線攝片檢查來協(xié)診;而生殖器結(jié)核多為不孕、月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，盆腔檢查時(shí)有時(shí)可觸及結(jié)節(jié)。2）子宮內(nèi)膜異位癥:子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如低熱、痛經(jīng)，盆腔有粘連、增厚及結(jié)節(jié)等。但子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)明顯，月經(jīng)量一般較多。經(jīng)診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷。3）卵巢腫瘤:結(jié)核性腫塊常與周圍組織粘連，邊界往往欠清晰，而大多數(shù)卵巢腫瘤邊界清晰，盆腔結(jié)核性包塊和卵巢癌有許多相似的癥狀和體征，均可有腹脹、腹塊、腹水、乏力、低熱等，包塊均可表現(xiàn)為表面不平、粘連、活動(dòng)差，不易鑒別，增加了診斷難度。臨床上有時(shí)將卵巢癌誤認(rèn)為盆腔生殖器結(jié)核，長期采用抗癆治療，以致延誤病情，甚至危及患者生命，故診斷困難時(shí)，可行腹腔鏡檢查或剖腹探查以明確診斷。④必要的診斷性抗結(jié)核治療。對(duì)高度可疑結(jié)核但暫無確鑿診斷依據(jù)者，可試行正規(guī)的抗結(jié)核治療治療1～2個(gè)月，對(duì)預(yù)防病變擴(kuò)散和粘連更為有利。但如果不能排除卵巢癌時(shí)，仍應(yīng)盡早剖腹探查，以免延誤病情，術(shù)中切記行冷凍切片病理檢查，避免再次誤診。

［1］王霄.女性生殖器結(jié)核76例診斷與治療的臨床觀察［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（4）:220-221.

［2］陳鐸.女性盆腔腹腔結(jié)核誤診55例分析［J］.河北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，14（3）:180-181.

［3］嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn).結(jié)核病學(xué)［M］.北京:北京出版社，2003: 3-6.

［4］羅頌平.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2008:84.

（本文編輯:習(xí)沙）