牛軍

（附屬菏澤市立醫(yī)院泌尿外科，山東菏澤274000）

腎結(jié)核誤診38例

牛軍

（附屬菏澤市立醫(yī)院泌尿外科，山東菏澤274000）

目的探討腎結(jié)核誤診的原因。方法采用回顧性分析誤診的原因。結(jié)果誤診為膀胱炎15例、泌尿系腫瘤7例、泌尿系結(jié)石5例、腎積水5例、輸尿管梗阻2例、腎周膿腫2例、附睪結(jié)核2例。結(jié)論提高泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)、系統(tǒng)查體及檢查，減少腎結(jié)核的誤診率。

腎結(jié)核/診斷；誤診分析

結(jié)核病目前仍是我國的主要傳染病之一。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的改善，肺結(jié)核發(fā)病率逐年降低，但泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核（GUTB）的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)[1]。腎臟是GUTB最常累及的部位[2]。由于腎結(jié)核起病隱匿、癥狀不典型，易造成診斷和治療的延誤，導(dǎo)致腎臟毀損、尿路纖維化梗阻或返流，甚至腎功能衰竭[2-3]。因此，早期診斷，早期治療，提高臨床治愈率尤為重要[4]。腎結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染造成的結(jié)果，往往繼發(fā)于肺結(jié)核胃腸道結(jié)核，臨床癥狀多不典型，給診斷造成很大困難[5]。

我院自1983年8月—2002年8月共收治腎結(jié)核患者92例，誤診38例，誤診率41.3%。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組38例，男27例，女11例，年齡18～53歲。均為單側(cè)腎結(jié)核，臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀29例、腰痛11例、無痛性血尿8例、腹部包塊4例、發(fā)燒4例、附睪腫大2例。

1.2 方法經(jīng)靜脈腎盂造影、逆行造影、CT檢查確診，手術(shù)或（和）病理證實(shí)。

2 結(jié)果

誤診為膀胱炎15例、腎積水5例、膀胱腫瘤5例、腎結(jié)石4例、輸尿管梗阻2例、腎腫瘤2例、腎周膿腫2例、附睪結(jié)核2例、輸尿管結(jié)石1例。誤診時(shí)間2個(gè)月～11年。

3 討論

3.1 誤診為膀胱炎由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)腎結(jié)核警惕性不高，加上腎結(jié)核常只有膀胱刺激癥狀而無結(jié)核中毒癥狀及腎區(qū)疼痛，使不少醫(yī)生誤診為泌尿系感染，給予長期消炎治療。本組有15例患者誤診為膀胱炎。其中1例在基層醫(yī)院按膀胱炎治療長達(dá)5年之久，耽誤了治療時(shí)機(jī)。事實(shí)上，腎結(jié)核的典型癥狀不在腎臟而在膀胱。在國內(nèi)，引起慢性膀胱炎最常見的疾病即為腎結(jié)核[6]。因此，對(duì)于“慢性膀胱炎”尤其是遷延反復(fù)、治療效果不佳及伴有附睪結(jié)核患者，應(yīng)引起高度重視，將其作為重要的診斷線索，進(jìn)行詳盡的檢查篩選。對(duì)于男性慢性膀胱炎患者應(yīng)首先考慮到腎結(jié)核可能。對(duì)于女性癥狀持續(xù)進(jìn)行性加重，抗生素治療無效的膀胱炎也應(yīng)考慮腎結(jié)核可能。

3.2 誤診為腎腫腎結(jié)核血尿的特點(diǎn)多與膀胱刺激癥狀并存，終末血尿居多。無痛性血尿是泌尿系腫瘤的特點(diǎn)，而早期腎結(jié)核可表現(xiàn)為無痛性血尿，這就使不少醫(yī)生將腎結(jié)核誤診為泌尿系腫瘤。7例中1例患者32歲，表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿。B超顯示膀胱左側(cè)管口處有實(shí)性占位，左側(cè)腎積水。未進(jìn)一步檢查而按膀胱腫瘤手術(shù)，術(shù)中見膀胱內(nèi)無腫瘤，左輸尿管口處有一陳舊性血塊，取出血塊見左管口有血尿噴出。延上切口，切除左腎輸尿管。病理報(bào)告：腎結(jié)核。因此，以血尿?yàn)橹饕Y狀的腎結(jié)核存在可能，尤其是年輕患者[6]。

3.3 誤診為腎盂積水有一部分腎結(jié)核病人，患側(cè)輸尿管閉鎖或狹窄，患腎的尿液不能流入膀胱，無典型的膀胱刺激癥狀，形成所謂的“自截腎”。B超檢查只顯示腎積水，而不能做出腎結(jié)核的診斷。本組有5例診斷為腎積水，均由CT或手術(shù)證實(shí)為腎結(jié)核。

3.4 誤診為腎結(jié)石鈣化是腎結(jié)核的重要提示，但不是排除標(biāo)準(zhǔn)。腎結(jié)核可發(fā)生鈣化，出現(xiàn)血尿及腰痛，如果醫(yī)生對(duì)腎結(jié)核缺乏充分的認(rèn)識(shí)，很可能誤診為腎結(jié)石。本組4例誤診為腎結(jié)石，1例誤診為輸尿管結(jié)石。2例患者在外院按腎結(jié)石進(jìn)行體外沖擊波碎石，造成不必要的損失。腎結(jié)核鈣化多呈斑點(diǎn)狀，干酪空洞型結(jié)核常為圍繞空洞園形鈣化，也可見到類似結(jié)石鈣化，但腎結(jié)核鈣化密度不均，位于腎實(shí)質(zhì)，與結(jié)石有差別，能通過CT檢查進(jìn)行鑒別。

3.5 醫(yī)務(wù)人員對(duì)腎結(jié)核認(rèn)識(shí)不足1）漏診：男性生殖系結(jié)核有時(shí)早于腎結(jié)核或同時(shí)發(fā)生，多屬于早期腎結(jié)核，無尿路刺激癥狀。臨床上往往只注意生殖系結(jié)核而忽視了腎結(jié)核的存在。本組2例只診斷為附睪結(jié)核，遺漏了腎結(jié)核。因此凡生殖系結(jié)核者，尤其是尿常規(guī)檢查有異常，應(yīng)進(jìn)一步做泌尿系全面檢查，以防漏診。2）缺少必要的輔助檢查：3由于人們對(duì)腎結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，使不少患者未進(jìn)行全面輔助檢查，比如尿檢查、尿結(jié)核桿菌檢查、膀胱鏡檢查等而延誤診斷，造成嚴(yán)重后果。提高對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行正確分析的解讀能力對(duì)減少本病的誤診十分重要。本組一例主訴腰部疼痛1年，尿液檢查尿中有紅細(xì)胞，B超示右腎積水，KUB示右輸尿管走行區(qū)有1.5 cm×1.0 cm大小密度增高影。診斷為右輸尿管結(jié)石而手術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)輸尿管旁有淋巴結(jié)鈣化，未見結(jié)石。術(shù)后行逆行造影就CT檢查診斷為右腎結(jié)核。如果術(shù)前能全面檢查，認(rèn)真分析病史，可明確診斷，免于手術(shù)。因此，對(duì)疑腎結(jié)核患者，應(yīng)進(jìn)行全面檢查，包括胸片、泌尿系平片、膀胱鏡檢查、靜脈尿路造影、逆行泌尿系造影、CT以及尿中找抗酸桿菌檢查。B超作為初步篩查手段簡便、快速，有較高的陽性發(fā)現(xiàn)率。CT檢查雖不能診斷早期腎結(jié)核，但對(duì)晚期病變的診斷優(yōu)于靜脈尿路造影。CT平掃可見腎體積增大，輪廓呈波浪樣改變，實(shí)質(zhì)密度不均減低，腎盂擴(kuò)張積液[7]。

[1]Carl P,Stark L.Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis［J］.World J Surg,1997 Jun;21(5):505-510.

[2]Abbara A,Davidson RN.Etiologyandmanagement?of genitourinary tuberculosi[J].Nat Rev Urol，2011，8(12):678-688.

[3]HammondNA,Nikolaidis P,Miller FH.Infectious and inflammatory? diseases of the kidney［J］.Radiol Clin North Am，2012，50(2):259-270.

[4]司紅兵，王玉玲，王海東.晚期腎結(jié)核誤診原因探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，16:128-129.

[5]孫宏偉.中晚期腎結(jié)核30例臨床分析［J］.中國健康月刊，2010，29（11):82.

[6]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2008：597-616.

[7]徐永美，徐永發(fā).腎結(jié)核的CT影像表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，（30）：71.

38 Cases of Misdiagnosis of Nephrotuberculosis

Niu Jun
（Municipal Hospital Affilliated to Heze Medical College,Heze 274000,Shandong）

Objective To analyze the causes of misdiagnosis of nephrotuberculosis.Methods To review the mis?diagnosis cases and to study the cases.Results 15 cases were diagnosed cystitis，7 cases were diagnosed tumor of urologi?cal system and urological system calculus 5 cases;kidney stagnant water 5 cases;ureter obstruction 2 cases;abscess around kidney 2 cases;epididymal tuberculosis 2 cases.Conclusion To improve the diagnosis ability of nephrotuberculo?sis,comprehensive physical examination and chemical examination could reduce the rate of misdiagnosis.

nephrotuberculosis/diagnosis;analysis of misdiagnosis

R527.1

A

1008-4118（2014）01-0016-02

2013-12-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.09