施娟娟SHI Juan-juan 王 芳WANG Fang*

□

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，心電血壓監(jiān)護(hù)儀已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室，為危急重癥病人、心律失常病人提供真實(shí)直接的觀察，心電監(jiān)護(hù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人心電變化，提供及時(shí)救治的機(jī)會(huì)。實(shí)行心電監(jiān)護(hù)是一個(gè)連續(xù)的過程，臨床護(hù)士除了正確觀察和識(shí)別心電圖波形變化，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的準(zhǔn)確信息外，還應(yīng)掌握心電血壓監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置。但在實(shí)際使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些報(bào)警參數(shù)設(shè)置不正確，這既增加了病人的不安全因素，又出現(xiàn)不必要的報(bào)警，增加了護(hù)士工作量。2013年1-6月我院在夜間危重病人質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤213項(xiàng)，我們對(duì)報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤進(jìn)行了分析，并進(jìn)行了整改?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.資料。我院2013年1-6月份利用夜間護(hù)理質(zhì)量檢查，每周2次不定時(shí)地對(duì)全院26個(gè)科室使用監(jiān)護(hù)儀情況，特別是對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置情況進(jìn)行檢查。夜間護(hù)理質(zhì)控人員由一名夜間質(zhì)控委員會(huì)成員與一名護(hù)士長(zhǎng)總值班組成，其中夜間質(zhì)控委員會(huì)成員均為副主任護(hù)師。全院使用監(jiān)護(hù)儀為邁瑞MEC，包括1000臺(tái)臺(tái)式監(jiān)護(hù)儀及中央遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀。其中臺(tái)式監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼吸，遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律及血氧飽和度。本研究對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的心律失常報(bào)警參數(shù)設(shè)置未列入在內(nèi)。

2.方法。對(duì)2013年1-6月份夜間護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，列出心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤項(xiàng)數(shù)，對(duì)發(fā)生的項(xiàng)數(shù)進(jìn)行分類，并對(duì)使用監(jiān)護(hù)儀的護(hù)士工齡進(jìn)行綜合分析，具體數(shù)據(jù)見表1、表2。

表1 報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤例數(shù)及構(gòu)成

表2 報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤例數(shù)及構(gòu)成

原因分析

1.醫(yī)院內(nèi)無(wú)統(tǒng)一制訂的心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置規(guī)范。每個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)將心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警規(guī)范傳授給低年資護(hù)士。由于沒有統(tǒng)一的規(guī)范，一些科室報(bào)警設(shè)置存在偏差，在夜間護(hù)理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)了一系列問題。

2.護(hù)士業(yè)務(wù)基礎(chǔ)不扎實(shí)。董許英等對(duì)60名護(hù)齡≤5年的低年資護(hù)士進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)心率的報(bào)警界限設(shè)置掌握率僅32%[1]。本組心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤213例數(shù)據(jù)中，護(hù)士工作1-2年占27.2%，工作3-5年占45.5%。本院雖對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行了上崗前培訓(xùn)及在職培訓(xùn)，但培訓(xùn)成效率較低，或與醫(yī)院培訓(xùn)不夠系統(tǒng)有關(guān)。護(hù)士未能掌握心率、血壓等參數(shù)的高低危急值或安全范圍，一些護(hù)士對(duì)平均動(dòng)脈壓的正常值未掌握。另外還與護(hù)理教學(xué)與臨床實(shí)踐脫離有關(guān)。目前護(hù)理教學(xué)未將心電監(jiān)護(hù)操作列入常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，更不會(huì)有心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置規(guī)范的學(xué)習(xí)。

3.護(hù)士未遵守操作規(guī)程。當(dāng)班護(hù)士使用心電監(jiān)護(hù)儀者未能每班進(jìn)行報(bào)警參數(shù)設(shè)置，或?qū)⒈O(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置為默認(rèn)狀態(tài)，或在病情變化時(shí)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)未及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，或?qū)?bào)警設(shè)置在關(guān)閉狀態(tài)。本組213例中，心率報(bào)警設(shè)置錯(cuò)誤90例，其中報(bào)警處于關(guān)閉狀態(tài)18例，報(bào)警參數(shù)未進(jìn)行調(diào)整23例。

4.護(hù)士思維機(jī)械。護(hù)士在設(shè)置報(bào)警參數(shù)時(shí)，未能對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，比如患者基礎(chǔ)心率及血壓情況，當(dāng)班護(hù)士報(bào)警參數(shù)設(shè)置過于機(jī)械、死板，把患者心率的一個(gè)數(shù)值乘以30%上下浮動(dòng)，造成心率報(bào)警范圍過于狹窄或超過報(bào)警高低限。一些護(hù)士為了夜間質(zhì)控檢查不扣分，當(dāng)心率數(shù)值發(fā)生微小變化即根據(jù)30%調(diào)整報(bào)警設(shè)置范圍，無(wú)效地增添了護(hù)士工作量。在監(jiān)護(hù)過程中有很多因素會(huì)導(dǎo)致相關(guān)問題發(fā)生，如參數(shù)不準(zhǔn)確或形成假象，而迷惑醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)班護(hù)士假如未能識(shí)別假象，就會(huì)導(dǎo)致報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤[2]。在心率報(bào)警設(shè)置錯(cuò)誤90例中，其中報(bào)警參數(shù)設(shè)置未在安全范圍12例。

對(duì)策

1.醫(yī)院搶救設(shè)備質(zhì)控小組制訂心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置規(guī)范，包括設(shè)置監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警的目的和報(bào)警范圍設(shè)置原則。根據(jù)病情及監(jiān)護(hù)需要預(yù)先調(diào)整好主要監(jiān)護(hù)參數(shù)報(bào)警值的上下界限，并隨時(shí)調(diào)整設(shè)置，避免漏報(bào)及無(wú)效報(bào)警。報(bào)警設(shè)置原則是根據(jù)醫(yī)療設(shè)定目標(biāo)值，保證病人安全。在非搶救情況下，不允許關(guān)閉報(bào)警功能；報(bào)警設(shè)定時(shí)盡量減少噪音干擾，報(bào)警音量的設(shè)置必須保證工作范圍內(nèi)能夠聽到；報(bào)警范圍設(shè)定不是正常范圍，而應(yīng)是安全范圍[3]。報(bào)警范圍應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整，至少每班檢查一次；報(bào)警調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)前一班次的心率、血壓、氧飽和度、呼吸等生命體征的波動(dòng)范圍而進(jìn)行設(shè)定。

2.對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍設(shè)置參考值。心率（HR）報(bào)警值的設(shè)置一般依患者實(shí)際心率值±30%范圍作為上下限；下限不得低于45次/分，上限不得高于150次/分，否則易引起血液動(dòng)力學(xué)障礙[4]。血氧飽和度（SPO2）報(bào)警值的設(shè)置將Ⅱ型呼吸衰竭患者設(shè)定在85%以上，沒有Ⅱ型呼吸衰竭患者設(shè)定在95%以上，氧氣高流量吸入，SPO2仍低于95%可根據(jù)患者的實(shí)際數(shù)據(jù)下浮5%作為報(bào)警下限。下限不得低于85%。血壓報(bào)警值的設(shè)置根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑要求的血壓范圍設(shè)定，如果沒有具體要求，根據(jù)正常范圍設(shè)定收縮壓（SBP）90-140 mmHg，舒張壓（DBP）60-90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）70-110mmHg。如病人為異常血壓，應(yīng)結(jié)合患者的病史、病情靈活調(diào)整報(bào)警的范圍，一般為患者血壓值的±20-30mmHg，并盡量與血壓安全范圍160/100mmHg接近。呼吸報(bào)警值的設(shè)置一般設(shè)置10-30次/分鐘，低限不得低于8次。

3.常規(guī)必須把報(bào)警處于開通狀態(tài)的數(shù)據(jù)包括：心率、已經(jīng)設(shè)定的心律失常分析、血壓、血氧飽和度，其他數(shù)據(jù)根據(jù)具體情況及醫(yī)生要求。起搏器安置術(shù)后在使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)需打開監(jiān)護(hù)儀的起搏開關(guān)，避免造成誤報(bào)警而延誤患者的病情。當(dāng)監(jiān)測(cè)的生命體征數(shù)值超出報(bào)警高低極限時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，分析原因，而不能盲目地調(diào)節(jié)報(bào)警參數(shù)。對(duì)于特殊患者生命體征到達(dá)報(bào)警高值或低值時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生無(wú)處理意見時(shí)，報(bào)警應(yīng)在安全范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)節(jié)。

4.對(duì)于低年資護(hù)士，崗前培訓(xùn)不應(yīng)忽視最基本的和臨床廣泛使用的心電監(jiān)護(hù)儀的使用。入科后應(yīng)由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)帶教，訓(xùn)練要體現(xiàn)規(guī)范性、實(shí)用性、系統(tǒng)性，由護(hù)士長(zhǎng)考核合格后，才能讓其單獨(dú)當(dāng)班。培訓(xùn)內(nèi)容除了學(xué)習(xí)心電監(jiān)護(hù)儀的操作流程、面板閱讀、常見故障排除、心電圖知識(shí)以外，還應(yīng)包括心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置規(guī)范。通過培訓(xùn)，使護(hù)士明白報(bào)警參數(shù)設(shè)置原則和參數(shù)設(shè)置界限的意義，如平均動(dòng)脈壓的正常值及意義、氧飽和度與氧離曲線的意義等等，對(duì)出現(xiàn)報(bào)警時(shí)能及時(shí)分析原因并正確處理。

體會(huì)

心電監(jiān)護(hù)儀能及時(shí)反映病人的監(jiān)護(hù)信息，為醫(yī)療和護(hù)理提供依據(jù)，在保證報(bào)警參數(shù)設(shè)置正確的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以減少誤報(bào)和漏報(bào)，避免造成嚴(yán)重的后果[5]。為了正確有效地使用心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)理管理人員應(yīng)有計(jì)劃、系統(tǒng)地對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)方面的培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，正確調(diào)節(jié)報(bào)警參數(shù)，保證監(jiān)護(hù)質(zhì)量和病人安全。學(xué)校教育應(yīng)緊跟臨床實(shí)踐的需要，將心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)和操作技能列入學(xué)校教育，并組織考核。臨床教學(xué)中，應(yīng)將其列入常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，注重理論與臨床相結(jié)合。

1 董許英，金丹，顧群利.低年資護(hù)士心電監(jiān)護(hù)知識(shí)掌握情況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009,16(5B)：13-14

2 謝紅英，謝艷梅，王鳳珍，等.心電監(jiān)護(hù)過程中相關(guān)問題的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26(13)：1237-1238

3 王秀芳.護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2007：34

4 王芳.心電監(jiān)護(hù)儀使用監(jiān)控[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(1)：37-38

5 田立微，李靜宜，王欣，等. 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警處理的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16(34)：4140-4141