潘 洋 徐 明 吳屹波 王利民

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 150036）

慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎。據(jù)國際衛(wèi)生組織調(diào)查，20～53歲患萎縮性胃炎僅10%以上，51～65歲為患萎縮性胃炎高達50%以上，年齡每年增長10歲，平均上升14%，以上慢性萎縮性胃炎患者特別是中重度萎縮性胃炎伴有腸腺化生或有不典型增生者，胃癌發(fā)生率比普通人群高，約有5%-10%的患者最終可轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴?，但萎縮性胃炎與胃癌之間并無必然聯(lián)系。隨著年齡的增長，萎縮性胃炎和腸腺化生的發(fā)生率逐漸升高，病變程度不斷加重，范圍亦越廣。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識

1.1 發(fā)病原因

慢性萎縮性胃炎的發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與下列因素有關：

1.1.1 幽門螺桿菌感染 絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃粘膜可檢出幽門螺桿菌，幽門螺桿菌在胃內(nèi)分布與胃內(nèi)炎癥分布一致，根除幽門螺桿菌可使胃內(nèi)炎癥消除，從志愿者和動物模型中可復制幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎。

1.1.2 飲食和環(huán)境因素 長期的幽門螺桿菌感染，在部分患者可發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化生，即發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎，研究顯示：飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮，腸化生即胃癌有著密切的關系。

1.1.3 自身免疫 自身免疫性胃炎以富含壁細胞的胃體粘膜萎縮為主，患者血清中存在自身抗體，有些患者伴有惡性貧血，可以查到貧血因子抗體。

1.1.4 其他因素 幽門括約肌功能不全時含膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可減弱胃粘膜的屏障功能，酗酒、服用非甾體抗炎藥、接觸金屬、放射、缺鐵性貧血、生物因素、體質(zhì)因素等均可損傷胃粘膜而引起慢性炎癥。

1.2 發(fā)病機制

引起慢性萎縮性胃炎的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚。一般認為在幽門螺桿菌感染、免疫因素、膽汁反流、生物因素、藥物因素以及急性胃炎、口腔和鼻咽感染等的影響下，引起胃粘膜慢性炎癥，使胃粘膜表面反復受到損害，久之導致胃分泌腺體萎縮，胃粘膜變色、變薄、血管顯露，胃酸分泌減少，消化功能減弱，胃蠕動功能失調(diào)等，從而形成慢性萎縮性胃炎。

1.3 萎縮

指胃的固有腺體減少，幽門腺萎縮是指幽門腺減少或由腸化腺體替代，胃底（體）腺萎縮是指胃底（體）腺假幽門腺化生、腸化或腺體本身減少。萎縮程度以固有腺體減少來計算。輕度：固有腺體減少不超過原有腺體1/3，大部分腺體仍保留；中度：固有腺體減少超過1/3，但未超過2/3，殘存腺體分布不規(guī)則；重度：固有腺體減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。

1.4 萎縮性胃炎的鏡下表現(xiàn)

1.4.1 黏膜色澤改變 多呈灰色、灰黃色或灰綠色嚴重者呈灰白色?？沙蕪浡曰蚓窒扌园邏K分布，如果黏膜顏色改變不均勻，殘留有一些橘紅色黏膜，則表現(xiàn)出紅白相間，但以灰白色為主。

1.4.2 血管顯露 黏膜皺襞變細變薄，黏膜下可見有紅色或藍色血管顯露，輕者見血管網(wǎng)，重者可見樹枝狀血管分支。當胃內(nèi)充氣時黏膜變薄及血管顯露更加明顯。

1.4.3 增生顆粒 在萎縮的黏膜上有時可見上皮細胞增生或嚴重腸化生形成的細小增生顆粒，偶爾可見形成較大的結(jié)節(jié)。

1.4.4 出血及糜爛 內(nèi)鏡觸碰萎縮性黏膜也易出血，亦可出現(xiàn)黏膜糜爛。

2 祖國醫(yī)學慢性萎縮性胃炎的認識

根據(jù)該病的臨床特征，屬中醫(yī)之“胃脘痛”、“呃逆”和“痞滿”范疇。 其特點是以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼為主，伴有腹脹、呃逆、痞滿不適等癥狀?！端貑枴ちo大論篇》“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛?！保鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》“胃病者，腹瘨脹，胃脘當心而痛?！保锻馀_秘要·心痛方》“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚。謂之胃心痛也?！保督饏T要略·嘔吐噦下利病》“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之。”，《景岳全書·痞滿》“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。”，《傷寒論》“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！辈∽兣K腑在胃，肝脾起重要作用，膽腎也與之相關。

3 潘洋教授對慢性萎縮性胃炎的認識及治療經(jīng)驗

3.1 中醫(yī)病因病機分析

胃痛發(fā)生的原因有外邪犯胃、肝胃不和、脾胃虛寒和胃陰虧虛等。胃主受納腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滯氣機，可致胃氣不和而疼痛；肝對脾胃有疏泄作用，如因惱怒抑郁，氣郁傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，亦可發(fā)生胃痛；胃陰不足，脈絡失于濡潤或脾胃陽虛，脈絡失于溫養(yǎng)，致使脈絡拘急而作痛。總之，胃痛發(fā)生的病機分為虛實兩端，實證為氣機阻滯，不通則痛；虛證為胃腑失于濡養(yǎng)或溫煦，失養(yǎng)則痛。

3.2 辨證分型治則選方用藥

3.2.1 外邪犯胃型 主證：胃痛暴作、惡寒喜暖、得溫痛減，遇寒加重、腹痛拘、拒按等。

次證：口淡不渴，或喜熱飲

舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

治則：溫胃散寒 理氣止痛

方藥：大建中湯加減。

方義分析：

方中以味辛性熱之蜀椒為君，溫脾胃，助命火，散寒止痛。以辛熱之干姜溫中散寒，助蜀椒散寒之力；以甘溫之飴糖溫補中虛 ，緩急止痛，助蜀椒止痛之功，共為臣藥。佐以人參補脾益氣，配合飴糖重建中臟，使中氣盛則邪不可干。四藥配伍，共湊補虛緩急，散寒止痛之效。在本方基礎上加烏藥和百合使臨床療效更加明顯。烏藥味辛性溫，理氣、解郁散寒止痛。百合味甘性微寒《本經(jīng)》“主邪氣腹脹，心痛，利大小便，補中益氣?！狈佬翜刂幓飩帯?/p>

3.2.2 肝胃不和型 主證：胃脘脹悶、攻撐作痛、脘痛連脅、食少納差、四肢乏力、大便溏泄。

次證：噯氣頻繁、每因情志因素而痛作。

舌脈：舌邊紅，苔薄白，脈沉弦。

治則：疏肝健脾 理氣止痛

方藥：四逆散和四君子湯加減。

方義分析：

方中白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥；配枳實瀉脾氣之壅滯，調(diào)中焦之運化與柴胡同用一升一降，加強疏肝理氣之功；白芍、甘草配伍緩急止痛，疏理肝氣以和脾胃，且具有保護胃粘膜屏障和修復粘膜之作用；諸藥合用辛以散結(jié)，苦以降通，氣滯郁結(jié)方可解除?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，有鎮(zhèn)靜作用，并對平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及揮發(fā)油，有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，并有抗炎、利膽作用。甘草可緩解胃及腸管痙攣，有抗炎、抗變態(tài)反應作用?！八木訙庇扇藚?、茯苓、白術、甘草四味藥組成。白術，健脾、燥濕，以助運化，和人參，以增強人參的益氣健脾之功，為臣；佐茯苓滲濕健脾，苓術合用，促進健脾除濕和運化之力的增強；使甘草，甘溫，能調(diào)諸藥，讓它們共同發(fā)揮補氣健脾的效果。

3.2.3 胃陰虧虛型 主證：胃脘隱痛、心中火熱如焚、舌尖赤痛、饑而不欲食、尿黃尿赤。

次證：口燥咽干、大便干結(jié)、時作干嘔。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少津，脈細數(shù)。

治則：滋陰養(yǎng)胃、降逆止嘔

方藥：一貫煎加減。

方義分析：

方中重用生地為君，滋陰養(yǎng)血以補肝腎。以沙參、麥冬、當歸、枸杞子為臣，配合君藥滋陰養(yǎng)血生津以柔肝。更用少量川楝子疏泄肝氣為佐使。共奏滋陰柔肝以代疏肝之功。其中川楝子性味苦寒，雖有苦燥傷陰之說，但若配在滋陰養(yǎng)血的方藥中，卻無傷陰之害，而這正是本方有別于以理氣疏肝為主的諸方的不同之點。一貫煎則以肝陰不足，氣郁生熱，而致脅痛；且以郁熱不散而犯胃，兼現(xiàn)吞酸吐苦，故以滋養(yǎng)肝腎，疏泄肝氣立法。

3.2.4 脾胃虛寒型 主證：胃痛隱隱、喜溫喜按、空腹痛甚、得食痛減。

次證：泛吐清水、納呆便溏、神疲乏力、手足不溫。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱或遲緩。

治則：溫中健脾 和胃止痛

方藥：參苓白術散和理中丸加減。

方義分析：

參苓白術散方中人參、茯苓、白術、甘草，即古方四君子湯，可以健脾補氣，加山藥、蓮子、白扁豆，可以補脾氣、益脾陰、固攝精微，加砂仁可以醒脾化濕、溫中開胃，桔梗古稱“舟楫之劑”，可以通達上下，全方共成益氣和中、健脾養(yǎng)胃、化濕止泄之用。理中丸方中干姜為君，大辛大熱，溫脾陽，祛寒邪，扶陽抑陰。人參為臣，性味甘溫，補氣健脾。君臣相配，溫中健脾。脾為濕土，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術為佐，健脾燥濕。甘草與諸藥等量，寓意有三：一為合參、術以助益氣健脾；二為緩急止痛；三為調(diào)和藥性，是佐藥而兼使藥之用。

4 驗案舉例

趙某，男，44歲。門診就診號：20120710，2012年07月初診，自述曾于哈醫(yī)大一院做胃鏡檢查診斷為“慢性萎性胃炎伴粘膜糜爛”，幽門螺桿菌檢測（陽性）。口服泮托拉唑40mg,每日一次、阿莫西林膠囊0.5g，每日二次,服用半月，疼痛緩解遂停藥。因和家人生氣再次胃痛發(fā)作，繼續(xù)服用前藥疼痛不能緩解。遂求中醫(yī)治療就診時胃痛、胃脹、噯氣、大便不暢、舌邊紅，苔薄白，脈沉弦。

中醫(yī)診斷：胃痛（肝氣犯胃）。

治則：疏肝理氣 和胃止痛,處方：四逆散加減。

方藥組成：柴胡15g,枳實15g,白芍20g ,炙甘草20g,烏賊骨30g,瓦楞子20g,佛手15g,三七10g,白芨I0g,厚樸20g,赭石20g,檳榔15g十四劑，水煎服每次200ml,每日2次。

二診：患者胃痛、胃脹減輕，食少納差，便溏。前方去佛手加炒麥芽20g，神曲20g, 炒薏米30g，雞內(nèi)金20gs山藥30g,十四劑，水煎服每次200ml,每日2次。

三診：患者胃部稍有不適、食欲增加、已無噯氣、大便正常。幽門螺桿菌檢測（陰性）。囑患者以我院制劑芪樸理氣膠囊調(diào)理善后。注意合理飲食、調(diào)節(jié)情緒、飲食定時定量。

5 討論

潘洋教授熟諳醫(yī)理，對中藥的性味、功效、配伍等有獨到的見解，其用藥雖多朔源于典籍，卻遵古而不泥古，每多創(chuàng)意。在臨床選方用藥時常細心揣摩，以使虛實標本兼顧，寒溫得宜。收集多年的臨床經(jīng)驗從大量的中藥中篩選出了治療慢性萎縮胃炎有效中藥，根據(jù)辨病與辯證相結(jié)合的理論臨床上治療慢性萎縮胃炎在準確辨證的基礎上加用烏賊骨、瓦楞子、三七粉、白芨粉等藥物，據(jù)現(xiàn)代藥理研究：烏賊骨中所含碳酸鈣，可中和胃酸，緩解嘔酸及燒心癥狀，又可促進潰瘍面炎癥吸收，阻止出血，減輕局部疼痛.故可作制酸劑。瓦楞子內(nèi)含碳酸鈣等堿性物質(zhì)，能中和胃酸，并能收斂制酸，故治胃痛有效，可止痛。三七具有良好的止血功效，有較強的鎮(zhèn)痛作用，抗炎癥作用。白芨具有收斂止血，消腫生肌。白芨含大量黏液質(zhì)，其中有多種聚糖，還含揮發(fā)油、淀粉，有縮短凝血時間及抑制纖溶作用，能形成人工血栓而止血。潘洋教授用藥講究的是辨證用藥，首先要清楚胃病屬于中醫(yī)辨證的寒、熱、虛、實，然后選方用藥治療。經(jīng)大樣本臨床觀察顯示中藥治療慢性萎縮性胃炎，具有毒副作用小，療效好，復發(fā)率低的優(yōu)勢。

6 預防與調(diào)攝

對胃脘痛患者，要重視生活調(diào)攝，尤其是飲食精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食，暴飲暴食，或饑飽無常；應保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時，需適當休息，這樣可減輕胃痛和減少胃痛發(fā)作，進而達到預防胃痛的目的。飲食定時定量長期胃痛的病人每日三餐或加餐均應定時，間隔時間要合理。急性胃痛的病人應盡量少食多餐，平時應少食或不食零食，以減輕胃的負擔。首先應該應該注意少吃油炸，腌制，辛辣刺激性的食物。其次，吃飯要有規(guī)律，定時定量，形成固定的時間，形成條件反射，逐步恢復消化道功能。最后就是注意多喝水，喝水要把握好時間段，一般在吃飯前一小時，這樣會稀釋胃液，減輕胃酸對胃粘膜的刺激，減輕胃疼。

[1] 于皆平，沈志祥，羅和生，實用消化病學[M]（第二版）.北京科學出版社.2008,232-239.

[2] 陸再英，鐘南山，內(nèi)科學[M]（第7版）人民衛(wèi)生出版社.2008,382-383.

[3] 雷載權(quán)，中藥學[M}上?？萍汲霭嫔?2000,188、191、237.

[4] at all levels,Shen Zhixiang,Luo and raw,Practical Gastroenterology [M] （second edition）,Beijing Science Press.2008,232-239.

[5] Land and then the British,Zhong Nanshan,the science [M]（7th ed.）People's Health Publishing House 2008,382-383.

[6] Ray set right in the pharmacy [M] Shanghai Science and Technology Press 2000,188,191,237.