胥慶華 劉貫龍

（聊城市人民醫(yī)院·252000）

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化和（或）冠狀動脈痙攣使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。近年來，中醫(yī)學(xué)對冠心病的理論和臨床研究取得了較快的發(fā)展，新藥品、新劑型不斷問世，取得了顯著的臨床療效。然而面對眾多的中成藥，臨床醫(yī)師如何正確選擇、辨證施治？只憑簡單的說明書顯然是不夠的，應(yīng)該運用中醫(yī)的理、法、方、藥更恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)中成藥的治療。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，主要從中醫(yī)理論探討中成藥的辨證體會。

1 中醫(yī)對冠心病的認(rèn)識

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有冠心病的病名，對本病的論述散見于“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心痹”、“胸痹心痛”、“卒心痛”、“久心痛”等各篇，直至《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》將其命門為“胸痹心痛”。

《內(nèi)經(jīng)》時代多倡導(dǎo)風(fēng)寒外邪致心痛說，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”，《靈樞·五味》：“心病宜食薤”，認(rèn)為風(fēng)寒邪氣易阻滯脈絡(luò)，血脈不通而痛，并提出通陽散寒的治療大法。《金匱要略》正式提出“胸痹心痛”的病名，并進(jìn)行了專篇論述，對其病因病機(jī)做了高度概括：“今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，提出“內(nèi)寒致心痛說”，發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論，創(chuàng)制經(jīng)典方劑“胸痹九方”，開胸痹心痛辨證論治之先河?！吨T病源候論》指出：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”。宋元時代，芳香溫通之劑為醫(yī)家常用，蘇合香丸即出自《太平惠民和劑局方》。劉完素提出“熱厥心痛”，與現(xiàn)代的“熱毒學(xué)說”暗合。明清時期多辨氣血，王肯堂認(rèn)為“凡治諸般心痛，必以開郁行氣為主，此其要法也”，陳修園認(rèn)為“痛不通，氣血壅”，以行氣活血為治療大法，丹參飲、血府逐瘀湯等方劑至今為臨床常用。

2 中醫(yī)辨證分型

1980年5月全國冠心病辨證論治研究座談會制訂的“冠心病中醫(yī)辨證試行標(biāo)準(zhǔn)”將冠心病分標(biāo)實、本虛兩類，標(biāo)實為痰濁氣滯、痰濁血瘀、痰濁偏寒、痰濁偏熱四型，本虛為氣虛、陰虛、陽虛等證。1987年上海全國中醫(yī)急癥研究會修訂胸痹心痛診療規(guī)范分：氣陰兩虛、心陽不振、心血虧損、痰濁閉塞、心血瘀阻、寒凝氣滯型六型。1990年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會青島會議上修訂的“冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”分標(biāo)實、本虛兩類，標(biāo)實為：氣滯、血瘀、寒凝、痰濁四型，本虛為氣虛型、陰虛型、陽虛型、陽脫四型。1994年衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥治療胸痹心痛的臨床研究指導(dǎo)原則》分心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虛弱、痰濁內(nèi)阻、心腎陰虛、心腎陽虛六型。2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中將心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽氣虛衰八型。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分為寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁閉阻、心血痹阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛七型。

3 中成藥的辨證施治

3.1 寒凝心脈

臨床表現(xiàn)：卒然心痛，感寒痛甚，心痛徹背,伴胸悶氣短，心悸，四肢厥冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉遲或沉緊。

治則：芳香溫通，散寒止痛。

常選中成藥：麝香保心丸、冠心蘇合丸。麝香保心丸組成：麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片。冠心蘇合丸組成：蘇合香、冰片、乳香（制）、檀香、青木香。寒邪內(nèi)閉是胸痹心痛發(fā)作的重要病機(jī)之一，上述兩種中成藥具有芳香走竄、溫通行氣的作用，臨床上起效迅速，療效顯著。麝香保心丸含有麝香、肉桂、蟾酥，辛溫作用較強(qiáng)；冠心蘇合丸行氣止痛效果顯著。但二藥均為治標(biāo)之品，不宜久服，以防耗氣傷陽。

3.2 心血瘀阻

臨床表現(xiàn)：心痛如刺如絞，固定不移，痛引肩背或臂內(nèi)側(cè)，伴胸悶心悸，舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。

治則：活血化瘀，通脈止痛。

常選中成藥：速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊、復(fù)方川芎膠囊、銀杏葉提取物、血塞通片。速效救心丸組成：川芎、冰片。復(fù)方丹參滴丸組成：丹參、三七、冰片。通心絡(luò)膠囊組成：人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸棗仁（炒）、冰片。復(fù)方川芎膠囊組成：當(dāng)歸、川芎。速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸常用于胸痹心痛急癥，止痛效果迅速，應(yīng)中病即止，因冰片為“涼開之品”，體質(zhì)偏寒之人不宜久用?！端貑枴け哉摗罚翰【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏?！吨T病源候論》：其久心痛者，是心之別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也。葉天士指出：初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。通心絡(luò)膠囊多蟲類通絡(luò)之品，行瘀搜絡(luò)之功較強(qiáng)。復(fù)方川芎膠囊，出自《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》“佛手散”，原書主治：“此方治婦人胎前產(chǎn)后諸疾，如佛手之神妙也。”，本藥以活血化瘀為主。

3.3 痰濁閉阻

臨床表現(xiàn)：胸悶如窒而心痛微，伴體胖多痰，肢體困重，納呆便溏，舌體胖大而邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

治則：通陽瀉濁，豁痰宣痹。

常選中成藥：冠心膠囊、瓜蔞片、心通口服液。冠心膠囊組成：紅參18g，田七粉10g，法夏12g，竹茹12g，橘紅6g，茯苓15g，枳殼6g，甘草6g。心通口服液組成：黃芪、黨參、麥冬、何首烏、淫羊藿、葛根、當(dāng)歸、丹參、皂角刺、海藻、昆布、牡蠣、枳實。冠心膠囊是名老中醫(yī)鄧鐵濤的經(jīng)驗方，根據(jù)“五臟相關(guān)理論”，強(qiáng)調(diào)“心脾相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)”，主張從脾論治冠心病，全方益氣化痰，活血通絡(luò)，取得了良好的臨床效果。心通口服液增加了益氣、活血的藥物，并且祛痰散結(jié)的作用較強(qiáng)。二藥均適用于氣虛痰阻的冠心病患者。瓜蔞片是單味瓜蔞的浸潤膏，豁痰作用顯著。

3.4 心氣（陽）不足

臨床表現(xiàn)：心悸而痛，動則益甚，伴自汗，面色蒼白，神倦畏寒，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)遲。

治則：益氣溫陽，活血止痛。

常選中成藥：振源膠囊、活力源膠囊、補(bǔ)心氣口服液。振源膠囊組成：人參果總皂苷?；盍υ茨z囊組成：人參莖葉總皂甙、黃芪、麥冬、五味子、附片。補(bǔ)心氣口服液組成：黃芪、人參、石菖蒲、薤白。三者相較，振源膠囊用于單純氣虛的患者，證見心痛，伴體倦乏力，自汗，舌淡，苔薄白，脈細(xì)；活力源膠囊用于偏于陽虛的患者，證見心痛，伴畏寒，肢冷，舌淡，苔白脈遲；補(bǔ)心氣口服液用于氣虛濕盛的患者，證見：心悸而痛，伴體倦乏力，身體困重，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉。

3.5 氣陰兩虛

臨床表現(xiàn)：心痛憋悶，伴心悸盜汗，虛煩不寐，舌紅，苔少而欠潤，脈細(xì)數(shù)。

治則：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

常選中成藥：滋心陰口服液、生脈膠囊、心元膠囊、參芍通冠片。滋心陰口服液組成：麥冬、赤芍、北沙參、三七。生脈膠囊：人參、麥冬、五味子。心元膠囊組成：制何首烏 丹參 麥冬。滋心陰口服液和心元膠囊滋陰活血作用較強(qiáng)，生脈膠囊，源于“生脈散”，具有益氣養(yǎng)陰生津的作用，活血化瘀的效果欠佳。

3.6 氣滯血瘀

臨床表現(xiàn)：心胸滿悶而痛，伴胸脅脹滿，善太息，唇舌紫暗，脈細(xì)弦。

治則：疏肝理氣，活血止痛。

常選中成藥：血府逐瘀膠囊、心可舒膠囊、黃楊寧片、樂脈顆粒。血府逐瘀膠囊組成：桃仁（炒）、紅花、赤芍、川芎、枳殼（麩炒）、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、地黃、牛膝、甘草。心可舒膠囊組成：山楂、丹參、葛根、三七、木香。血府逐瘀膠囊出自《醫(yī)林改錯》，王清任稱全方具有“血化下行”的功效，治“忽然胸疼”。心可舒膠囊中有葛根，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：諸痹，起陰氣。現(xiàn)代研究表明葛根能擴(kuò)張冠脈血管，降低心肌耗氧量，改善微循環(huán)，為心血管內(nèi)科常用藥。

3.7 氣虛血瘀

臨床表現(xiàn)：胸悶而痛，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，舌淡紫，脈弱而澀。

治則：益氣活血，化瘀止痛。

常選中成藥：諾迪康膠囊、益心舒膠囊、養(yǎng)心氏片、正心泰膠囊、芪參益氣滴丸、步長腦心通、銀丹心腦通軟膠囊、舒心口服液、冠通靈、通冠膠囊。益心舒膠囊組成：人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂。養(yǎng)心氏片組成：黃芪、黨參、丹參、葛根、淫羊藿、山楂、地黃、當(dāng)歸、黃連、延胡索（炙）、靈芝、人參 甘草（炙）。 芪參益氣滴丸組成：黃芪、丹參、三七、降香油。步長腦心通組成：黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、乳香（制）、沒藥（制）、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭。銀丹心腦通軟膠囊：銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、絞股藍(lán)、山楂、大蒜、三七、天然冰片、植物油、山梨酸、蜂蠟。諾迪康膠囊主要成分是單味藏藥紅景天，《中國藥典》紅景天主治：氣虛血瘀，胸痹心痛。益心舒膠囊與養(yǎng)心氏片相較，養(yǎng)心氏片含有淫羊藿、地黃、靈芝，補(bǔ)腎作用較強(qiáng)而活血作用減弱。芪參益氣滴丸方義出自“丹參飲”，活血作用顯著，由于劑型的改進(jìn)，療效迅速。步長腦心通膠囊，由補(bǔ)陽還五湯加減，通絡(luò)作用較強(qiáng)；與銀丹心腦通軟膠囊均是“心腦同治”，但后者補(bǔ)氣作用較弱。

4 小結(jié)

對于中成藥的合理應(yīng)用，我們不僅要看到現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究的成果，更要熟知中成藥的成分，在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下辨證論治。不可只“辨病”而不“辨證”，避免盲目使用中成藥，從而達(dá)到最佳的臨床療效。

[1] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007，2：135-146.