汪 濤 朱曙東

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)為局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺萎縮，常伴有腸上皮化生及炎性反應(yīng)。是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。上腹部不適、飽脹、疼痛是該病最常見的臨床癥狀，可伴有食欲不振、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，部分患者還可有乏力、消瘦、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀[1]。疼痛往往是患者最難以忍受的癥狀，及時的止痛則成為治療本病的關(guān)鍵點之一。朱曙東主任中醫(yī)師分上、中、下三脘論治疼痛，并結(jié)合及時的對癥止痛，取得了一定療效。

1 三脘辨治

脾胃病“三脘或三焦”分治，古已有之，如《活法機(jī)要》記載張潔古（或言劉完素）分三焦論治嘔吐，“上焦吐者，皆從于氣，其治當(dāng)降氣和中?！薪雇抡撸詮挠诜e，治法當(dāng)去其積，行其氣?！陆雇抡撸詮挠诤?，治法當(dāng)通其閉塞，溫其寒氣”[2]。朱曙東主任中醫(yī)師在數(shù)十年的工作中，將其運用在胃痛的治療中，分上、中、下三脘論治慢性萎縮性胃炎之“胃痛”，試述如下：

1.1 上脘之痛宜和降

上脘即胃上口賁門部及以上食管等部位。其主要表現(xiàn)為劍突下疼痛不適、反酸、燒心、或胸骨后疼痛、胸悶、咽部梗塞感等。多由肝火反胃，胃失和降所致。常見于慢性萎縮性胃炎伴胃食管反流病的患者。?？杉嬉娍诟伞⒖诳?、惡心、噯氣頻頻等癥，舌紅苔薄白或白膩或黃膩，脈弦。治以疏肝和胃，降逆化痰為主，方以旋覆代赭湯合左金丸或半夏厚樸湯加減。并可酌加瓜蔞皮、甘松、川樸、枳殼、蘇葉、蘇梗等理氣止痛，以及浙貝、海螵蛸、煅瓦楞、煅蛤殼等制酸止痛。

1.2 中脘之痛宜調(diào)和

中脘即劍突至臍以上部位。中脘之痛，病機(jī)較為復(fù)雜，主要有脾胃濕熱、肝胃不和等。脾胃濕熱者多見中脘灼痛或脹痛，嘈雜納呆，身體困頓，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，治以清熱化濕，調(diào)和脾胃。因濕熱質(zhì)偏重分別以自擬祛濕醒脾湯（蒼術(shù) 茯苓 砂仁 豆蔻 川樸 枳殼 蒲公英 玫瑰花 黃連 吳茱萸等）及自擬清熱化濕湯（炒白術(shù) 茯苓 炒米仁 川樸 枳殼 蒲公英 蛇舌草 半枝蓮 郁金 茵陳 丹參等）。肝氣犯胃者見中脘脹悶，攻撐作痛，或脘痛連脅，或兼有抑郁焦慮之癥，噯氣頻頻，舌紅苔薄白，脈弦。治以調(diào)和肝胃，理氣止痛，方以柴胡疏肝散加減。

1.3 下脘之痛宜升提

下脘即臍以下腹痛，見于本病者多由中氣不足、臟器下垂所致。臨床多表現(xiàn)為下脘墜脹疼痛，晨起痛輕或不痛，午后痛增，平臥得減，納差，多食則脹，乏力，消瘦，舌淡苔白，脈虛。治以補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，方以補(bǔ)中益氣湯加減。其中升麻炙用為佳，柴胡生用為上，劑量宜小不宜大。并可酌加大腹皮、檳榔、香附、八月札、青皮、烏藥等理氣止痛之品。

2 分時論治

疼痛發(fā)生的時間不同，往往反映了疾病不同的病機(jī)。朱師認(rèn)為“夜間痛甚多為瘀血”治療主以活血定痛，方以失笑散加味（蒲黃 五靈脂 延胡索 白術(shù) 茯苓 蘇梗 郁金 玫瑰花等）。；“餐前多虛”治療主以益氣和血，著名中醫(yī)秦伯末就認(rèn)為，中氣虛弱引起的疼痛，其特征為痛時多在空腹，得食或溫按緩解，此證在胃，與脾亦密切相關(guān)，其病機(jī)傾向于脾胃虛寒，當(dāng)用黃芪建中湯溫養(yǎng)中氣[3]?！安秃蠖鄬崱?，或為痰濕，或為濕熱，或為瘀血，或為氣滯治療主以驅(qū)邪和胃。同時四季主氣各有同，而本病又需要較長時間的治療，故臨床又須根據(jù)季節(jié)的不同適時調(diào)整用藥及用量。

3 對“癥”止痛

當(dāng)疼痛成為主要，及時有效的止痛不僅能緩解病人痛苦，且能增加患者信心，從而提高療效。朱師以“白芷、元胡、徐長卿”作為止痛的主要藥物，并隨證配伍化瘀止痛、行氣止痛、清熱止痛、緩急止痛之品。白芷，辛溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，為常用解表藥物，臨床多用來外感表證及陽明頭痛。但朱師認(rèn)為足陽明經(jīng)，屬胃絡(luò)脾，白芷既能入陽明之經(jīng)，便可用以止胃痛。故將其作為治療胃痛的主要藥物之一，并在臨床上取得了一定療效。元胡為止痛之要藥，徐長卿也具有良好的止痛作用，臨床上用于多種疼痛，如脘腹痛、牙痛及跌打損傷疼痛諸癥。白芷直入陽明經(jīng)，領(lǐng)諸藥直達(dá)病所，從而發(fā)揮良好的止痛作用。

4 驗案一則

郭某，男，53歲，反復(fù)中脘灼痛半年余，嘈雜納呆，口干口苦，身體困頓，舌紅苔黃膩，脈滑。胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛。病理示：“胃竇”中度萎縮性胃炎（活動性）伴灶區(qū)腸化。辯證為濕熱中阻，熱偏盛，治以清熱化濕，和中調(diào)胃。處方：白術(shù)10g，元胡9g，白芷9g，徐長卿12g，川樸6g，枳殼9g，浙貝9g，海螵蛸9g，紅藤15g，敗醬草15g，茯苓15g，山藥15g，郁金9g，蒲公英15g，蛇舌草15g，半枝蓮15g，香茶菜15g，水紅花子15g，7劑。

復(fù)診：7日后，患者自訴疼痛明顯緩解，嘈雜納呆、口干口苦等癥亦較前好轉(zhuǎn)，睡眠不佳故于前方加合歡皮12g，夜交藤15g，再服1月后，諸癥基本消失，飲食不慎時偶有嘈雜。原方加減繼服4個月。半年后復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理示：“胃竇”中度慢性淺表性胃炎伴局限萎縮。

5 結(jié)語

慢性萎縮性胃炎以疼痛為主要表現(xiàn)者，可歸屬中醫(yī)“胃痛”范疇。本病病程綿長，病因病機(jī)復(fù)雜多變、臨床表現(xiàn)多樣，正確的辨證論治必不可少，但若能同時結(jié)合部位辨治、時間辨治以及對癥治療，則不失為提高療效的好方法。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見[J].中醫(yī)雜志,2010,51（8）： 749-753.

[2] 金·李杲.醫(yī)學(xué)發(fā)明活法機(jī)要[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,1987：78-79.

[3] 秦伯末著,吳大真,王鳳岐.秦伯末醫(yī)學(xué)名著全書[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,2003：332.