譚雯涓 鐘燕梅 唐紅云 王 潔

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610072）

閉經(jīng)是婦科常見疾病，分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。繼發(fā)性閉經(jīng)是指正常月經(jīng)周期建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者［1］。本病發(fā)病率約占閉經(jīng)的95%，近年來呈上升趨勢，且在青年女性中不斷增加，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量，已成為婦科常見疑難病。曾倩教授是全國名老中醫(yī)楊家林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,四川省名中醫(yī),從事婦科臨床工作27年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，立方遣藥，獨(dú)具匠心，臨床療效確切，擅長治療不孕癥、月經(jīng)不調(diào)，更年期諸癥等疾病，尤對調(diào)經(jīng)種子有極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見地,臨床療效顯著?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療繼發(fā)性閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以資臨癥參閱。

1 病因病機(jī)

閉經(jīng)的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱“女子不月”、“月事不來”、“血枯”?！督饏T要略》、《諸病源候論》、《婦人大全良方》又稱“經(jīng)水?dāng)嘟^”、“月水不通”、“經(jīng)閉”等。歷代醫(yī)家研究顯示本病病因多，病機(jī)復(fù)雜，曾師認(rèn)為主要與腎、肝、脾三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1 腎虛乃繼發(fā)性閉經(jīng)的核心病機(jī)

腎藏精，主生殖，為先天之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”指出月經(jīng)的潮與止與腎氣的盛衰密切相關(guān)，腎精充盛，天癸至，任通沖盛，月經(jīng)如期來潮；反之腎氣虧虛，天癸衰竭，精虛血少，太沖脈衰，任脈不通，則見月經(jīng)后期或停閉。又《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，《醫(yī)學(xué)正傳》亦云：“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸。”由此可見，本病發(fā)病以腎虛為本。

1.2 肝郁亦為繼發(fā)性閉經(jīng)的重要因素

葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”。肝藏血，主疏泄而司血海，肝氣條達(dá)，疏泄正常，則血海按時(shí)滿溢，月經(jīng)如期而至。因女子陰性凝結(jié)，易于怫郁，隱曲之情較多，加之平素學(xué)習(xí)、生活壓力大，更易受情志所傷，氣郁之病多見。若情志抑郁，或郁怒傷肝，以至肝火郁閉經(jīng)始停。正如《萬氏婦人科》載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”。

1.3 肝腎同源，互為因果

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎，肝為腎之子，肝郁則腎亦郁。”曾師認(rèn)為［2］肝腎同為女子之先天，腎藏精，主生長發(fā)育，為先天之本；肝藏血、主疏泄、司血海，為沖脈之本。腎藏精，肝藏血，精生血，血養(yǎng)精，精血互生，肝之疏泄功能正常，則血海蓄溢有常，腎精化生有序；腎之封藏功能正常，腎精充盛有度，則肝之陰血生化有源。故二者互為因果，肝郁日久可及腎，精血互生匱乏，沖任失調(diào)而致閉經(jīng)。

1.4 脾虛氣血生化乏源是關(guān)鍵

脾主運(yùn)化水谷，為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，但需后天之精不斷滋養(yǎng)，肝藏血，主疏泄，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》謂：“肝為木氣，全賴土滋培，水以灌溉。”故脾胃健運(yùn)，精血化生有源，則肝有所養(yǎng)，腎有所藏，氣血充盛調(diào)達(dá)，經(jīng)候如期。《婦科秘書八種》曰：“經(jīng)閉不行三候：一則脾胃有損傷，食少血虧非血停，急宜補(bǔ)脾養(yǎng)血，血充氣足經(jīng)自行……。”導(dǎo)師認(rèn)為若患者平素思慮過多，節(jié)食或飲食失節(jié)損傷脾胃，導(dǎo)致氣血生化乏源，肝腎失養(yǎng)，沖任不充，血海不能按時(shí)滿溢出現(xiàn)月經(jīng)停閉。。腎精化生腎氣，腎精秉賦先天，但需后天之精不斷滋養(yǎng)。只有脾胃功能正常，氣血化源充足，月經(jīng)才能正常來潮，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“沖脈隸于陽明”。腎藏精，主生殖，為月經(jīng)之本。脾胃為氣血化生之源，亦為月經(jīng)之源。

2 辨證論治

2.1 肝脾腎同調(diào)，以補(bǔ)腎為主

臨床診治時(shí)，導(dǎo)師采用辨證治療，根據(jù)本病脾腎兩虛肝郁的主要病機(jī)，以補(bǔ)腎為主，兼以疏肝健脾，調(diào)理氣血使“精溢而經(jīng)水自通”。同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀，隨證加減，靈活用藥。曾師慣用補(bǔ)腎益精之五子衍宗丸加減。五子衍宗丸出自《證治準(zhǔn)繩》，由菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子、五味子組成，具有益腎填精之效。異功散，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮五味藥組成。人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)健脾燥濕，兩藥合用補(bǔ)氣健脾作用加強(qiáng)，脾胃健運(yùn)，氣血充盛。陳皮醒脾助運(yùn)，防“呆補(bǔ)”、“純補(bǔ)”脾胃，并使眾補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯。隨癥加減：兼肝郁者加柴胡，薄荷；兼血瘀者加雞血藤、益母草；兼心煩失眠者加百合，酸棗仁；兼血虛者加桑椹，白芍；兼疲倦、大便不成形者加黃芪、南沙參、砂仁等。

2.2 中醫(yī)特色療法，內(nèi)外合治

2.2.1 中藥保留灌腸 對此類患者，導(dǎo)師采用灌腸補(bǔ)方，主要藥物組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、續(xù)斷、絲瓜絡(luò)、山楂、丹參、山藥，囑病人臨睡前排空大便，將免煎顆粒1格水沖50mL，溫?zé)釣橐?，取左?cè)臥位，灌藥后最好保留5h以上，每天1次，經(jīng)期停用。

2.2.2 耳穴貼壓 取雙側(cè)子宮、卵巢、內(nèi)分泌、肝、腎、脾6個(gè)穴位，伴見失眠者加神門、耳迷根。75%酒精常規(guī)消毒耳廓，然后用0.5cm×0.5cm膠布將王不留行籽固定于相應(yīng)耳穴上，囑患者每日自行按壓3～5次，以穴位感到酸、麻、脹或發(fā)熱為度，5天更換一次，1月為1個(gè)療程。

2.3 重視心理疏導(dǎo)和飲食調(diào)節(jié)

隨著社會競爭的加劇，人們面臨的壓力也日益增大，加之不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致本病發(fā)生率逐年升高。有研究表明，長期精神緊張可對大腦皮層形成一定的抑制作用而導(dǎo)致閉經(jīng)?！端貑栮庩枒?yīng)象大論》有關(guān)于情志導(dǎo)致閉經(jīng)的記載：“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月。每遇此類病人，導(dǎo)師均對其進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，告慰患者保持良好心態(tài)和規(guī)律作息時(shí)間，積極鍛煉身體，做到勞逸結(jié)合，張弛有度，因臨床多見因節(jié)食或服用減肥藥而致閉經(jīng)者，亦著重強(qiáng)調(diào)注意飲食，忌偏食、節(jié)食。

3 驗(yàn)案舉隅

賴某，女，22歲，未婚，否認(rèn)性生活史。

初診（2012.5.29）主訴：月經(jīng)周期推后3+年,現(xiàn)停經(jīng)9+月。月經(jīng)史：12初潮,經(jīng)期7天,周期30天，量中，色暗紅，少塊，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行腰酸脹。3+年前節(jié)食減肥，情緒波動大，出現(xiàn)月經(jīng)周期推后，月經(jīng)40～90天一行。LMP：2011.8。帶下：量少,余（-）。熬夜多，口干口苦，急躁易怒，疲倦，易腹瀉；納眠可，小便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：繼發(fā)閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，中醫(yī)辨證：脾腎兩虛肝郁。予以五子柴芍異功散加減補(bǔ)腎扶脾，疏肝調(diào)經(jīng)；同時(shí)輔以耳穴貼壓（子宮、卵巢、內(nèi)分泌、肝、腎、脾）；中成藥胎寶膠囊1?？诜?，日2次，囑患者規(guī)律生活，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。

處方：菟絲子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，醋柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，南沙參30g，茯苓15g，白術(shù)10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，黃芪20g，桑椹20g，紫石英10g，山藥15g，4劑，水煎溫服，2日1劑，日3次。

二診（2012.6.11）訴藥后情緒改善，大便基本成形；BBT單相波動。陰道少許咖啡色分泌物3天未凈，近2日感腰酸腰痛明顯，喜捶，手心汗多，脫發(fā)。上方去紫石英，當(dāng)歸減量為5g，加益母草15g，杜仲15g，10劑，煎服同前，余治療同前。

三診（2012.7.16）藥后腰酸、脫發(fā)明顯改善，大便正常，BBT單相。7.15日脹尿B超示：內(nèi)膜0.25cm（單層），雙側(cè)數(shù)個(gè)小卵泡，最大0.6x0.4cm。予以五子柴附八珍湯加減以補(bǔ)腎疏肝，益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。同時(shí)囑患者規(guī)律生活，繼續(xù)耳穴貼壓。

處方：菟絲子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，醋柴胡10g，制香附10g，南沙參30g，茯苓15g，白術(shù)10g，炙甘草6g，熟地10g，白芍15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芪20g，薄荷10g，8劑，水煎溫服，2日一劑，日3次。

四診（2012.8.16）藥后月經(jīng)來潮，BBT波動上升。LMP：8.10-2天凈，量偏少，色暗，無痛經(jīng)。感疲倦乏力，納眠可，二便調(diào)。予以五子柴附圣愈湯加減以補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

處方：菟絲子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，醋柴胡10g，制香附10g，南沙參30g，黃芪20g，熟地10g，白芍15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，雞血藤15g，茺蔚子15g，薄荷10g，8劑，水煎溫服，2日一劑，日3次。

患者繼于門診經(jīng)調(diào)治半年后，月經(jīng)周期、經(jīng)量基本恢復(fù)，近期電話隨訪，告知周期規(guī)律、經(jīng)量尚可，一般情況可。

4 按語

患者節(jié)食減肥，損傷脾胃，致氣血生化乏源，沖任不充，血海虧虛，月經(jīng)源流衰少，加之長期熬夜，耗傷陰血，而陰血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰血不足，故經(jīng)水枯竭而經(jīng)閉。結(jié)合患者大便多不成形，急躁易怒，辨證為“脾腎兩虛肝郁”，治以補(bǔ)腎扶脾，疏肝調(diào)經(jīng)之法，以五子衍宗丸合異功散加減。方中五子衍宗丸（枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子）出自《證治準(zhǔn)繩》，方中枸杞子、菟絲子既能補(bǔ)腎陽，又能益陰精，補(bǔ)腎養(yǎng)血，陰中有陽，補(bǔ)而不峻，溫而不燥；覆盆子滋補(bǔ)肝腎，澀精縮尿，為滋陰助孕之要藥，又為強(qiáng)陰藥之首選；五味子固精斂肺，交通心腎，但味酸，多收澀，車前子利濕泄?jié)?，本病腎虛精虧，白帶一般不多，組方時(shí)常棄二藥。異功散系四君子湯加陳皮，健脾益氣；組方時(shí)加用小劑量柴胡以達(dá)疏肝解郁之效。復(fù)診時(shí)患者大便基本正常，情緒改善，B超未見優(yōu)勢卵泡。導(dǎo)師認(rèn)為此時(shí)應(yīng)予五子衍宗丸滋陰補(bǔ)腎，以八珍湯（四君子湯合四物湯）加減以益氣養(yǎng)血，共奏促卵護(hù)泡調(diào)經(jīng)之功?；颊咚幒笤陆?jīng)來潮，月經(jīng)量少，導(dǎo)師考慮系腎虛氣血不足，故在滋陰補(bǔ)腎基礎(chǔ)方五子衍宗丸之基礎(chǔ)上，合用圣愈湯，此方出自《蘭室秘藏》，方中四物湯養(yǎng)血而不滯血，和血而不傷血，加參芪不僅大補(bǔ)脾肺之氣，又能陽生陰長，氣旺血生。兩方合用，共奏補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。

5 討論

腎為月經(jīng)之本，腎藏精，精血同源互生，腎精化生陰血，而陰血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾為后天之本，氣血生化之源，為月經(jīng)之血的物質(zhì)來源?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”?！杜平?jīng)論》亦曰：“固腎扶脾，此為調(diào)經(jīng)要道”。導(dǎo)師認(rèn)為補(bǔ)腎益精乃調(diào)經(jīng)之本，治療之核心，腎氣盛，腎精足，自然盈滿而化經(jīng)水；養(yǎng)血益氣，資血之源是調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)，治宜養(yǎng)血益氣，源盛則流暢，故補(bǔ)血亦是治療中重要環(huán)節(jié)。此外，本病防重于治，應(yīng)注意生活規(guī)律，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，有利于對本病的防治。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社,2008,2：121,124.

[2] 曾倩,劉藝,鄧琳雯，等.試論肝腎應(yīng)同為女子之先天[J].浙江中醫(yī)雜志,2006,41（11）：626-627.