孫淑云

(山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，山西太原030006)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)是由“政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”①參見(jiàn)2003年1月16日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)［2003］3號(hào))。2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立新農(nóng)合，2003年開(kāi)始在全國(guó)試點(diǎn)，此后，新農(nóng)合制度操作層面的政策②據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，從2002年中共中央、國(guó)務(wù)院提出建立新農(nóng)合制度以來(lái)至2012年12月底，衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部等部門(mén)單獨(dú)或聯(lián)合、或由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)，相繼頒發(fā)了近70項(xiàng)相關(guān)新農(nóng)合制度各個(gè)方面的政策文件。由衛(wèi)生部等各部委、各省、市、統(tǒng)籌縣(市)在“試點(diǎn)”中“仿照”中央政策文件予以“細(xì)化”和“創(chuàng)新”，形成了由三、四層政府政策文件構(gòu)筑起來(lái)的，制度彈性化、政策地方化、以農(nóng)民為參保主體的“初級(jí)”社會(huì)保險(xiǎn)制度，［1］822010 年 10 月頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》授權(quán)國(guó)務(wù)院制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”，標(biāo)志著新農(nóng)合制度正從實(shí)驗(yàn)性階段走向定型法治化發(fā)展時(shí)期。任何社會(huì)保障制度的立法都必須與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定也不例外。產(chǎn)生并嵌入城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的新農(nóng)合制度，如何與當(dāng)下城鄉(xiāng)一體化發(fā)展加速的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，是其立法的宏觀戰(zhàn)略取向問(wèn)題。為此，檢討已經(jīng)在試點(diǎn)中“成長(zhǎng)”了11年的新農(nóng)合制度遭遇城鄉(xiāng)一體化加速的挑戰(zhàn)與困局，總結(jié)新農(nóng)合制度與城鄉(xiāng)一體化加速的互動(dòng)和磨合，評(píng)析制度漸進(jìn)完善中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，科學(xué)判斷和準(zhǔn)確把握“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”制定的宏觀戰(zhàn)略取向，才能順利推進(jìn)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例”的微觀規(guī)范設(shè)計(jì)。

一 新農(nóng)合制度建設(shè)遭遇城鄉(xiāng)一體化的挑戰(zhàn)及其困境

新農(nóng)合制度產(chǎn)生的2002年，正是“我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)改革的分界點(diǎn)，之前為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)加強(qiáng)甚至固化時(shí)期，之后進(jìn)入加速轉(zhuǎn)型時(shí)期，減輕城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)?！保?］新農(nóng)合制度不僅是對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的傳承，［1］31也是對(duì)“20世紀(jì)八九十年代重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)證研究的總結(jié)”和創(chuàng)新。［3］內(nèi)生于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)的新農(nóng)合制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度分割建設(shè)。但是，2003年新農(nóng)合制度一開(kāi)始試點(diǎn)，我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)就開(kāi)始松動(dòng)和加速轉(zhuǎn)型，新農(nóng)合制度的構(gòu)建、運(yùn)行、管理都遭遇了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，并陷入制度性困境。

(一)強(qiáng)調(diào)社區(qū)互助理念，新農(nóng)合社會(huì)保障法律屬性① 社會(huì)保障法律屬性也稱(chēng)社會(huì)保障分類(lèi)屬性。社會(huì)保障是個(gè)非常寬泛的理論概念，是由多層次、多項(xiàng)目制度構(gòu)成的總和概念。世界各國(guó)在社會(huì)保障立法實(shí)踐中，一般都根據(jù)保障項(xiàng)目和范圍，將社會(huì)保障劃分為屬性不同的項(xiàng)目，并以此劃分為基礎(chǔ)制定各種單行立法，組成社會(huì)保障法群。參見(jiàn)覃有土、樊啟榮:《社會(huì)保障法》，北京:法律出版社1997年版，第1頁(yè)、10頁(yè)、55頁(yè)。定位模糊。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)建時(shí)，慮及二元分割下農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的落后，以及對(duì)8億多農(nóng)民提供財(cái)政負(fù)擔(dān)責(zé)任的現(xiàn)代社會(huì)保障的猶疑，強(qiáng)調(diào)對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療社區(qū)保障、“社區(qū)互助”理念的繼承。貫徹這一理念，政策將新農(nóng)合制度定性為“農(nóng)民的互助共濟(jì)制度”，籌資除了“農(nóng)民參加、財(cái)政補(bǔ)助”外，“集體扶持”是籌資的“三支柱”之一。但是，隨著農(nóng)村改革的推進(jìn)，大多數(shù)地方的集體經(jīng)濟(jì)幾乎沒(méi)有收入，所謂的“集體扶持”已陷入“無(wú)米之炊”。2010年衛(wèi)生部制定并經(jīng)過(guò)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)的《全國(guó)新農(nóng)合調(diào)查制度》的相關(guān)籌資統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，就無(wú)“集體扶持”籌資的統(tǒng)計(jì)?？梢?jiàn)，新農(nóng)合籌資制度的設(shè)計(jì)脫離了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，反映了新農(nóng)合制度過(guò)度強(qiáng)調(diào)“社區(qū)互助”理念，淡化社會(huì)保險(xiǎn)“社會(huì)互助”理念之實(shí)質(zhì)，并直接導(dǎo)致了新農(nóng)合社會(huì)保障法律屬性定位之紛爭(zhēng)②理論界對(duì)新農(nóng)合社會(huì)保障法律屬性認(rèn)識(shí)的分歧，主要觀點(diǎn)有四:一種觀點(diǎn)認(rèn)為新農(nóng)合具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì);第二種觀點(diǎn)認(rèn)為新農(nóng)合具有合作保險(xiǎn)的性質(zhì);第三種觀點(diǎn)認(rèn)為新農(nóng)合是一種特殊的農(nóng)村社會(huì)保障措施;第四種觀點(diǎn)認(rèn)為新農(nóng)合是一種農(nóng)村社會(huì)救助等。參見(jiàn)孫淑云:《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度社會(huì)保障屬性的分析》，《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題》2011年第1期。，盡管新農(nóng)合已被納入2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，但是，其是否屬于社會(huì)保險(xiǎn)的爭(zhēng)議仍未停歇。［4］298這是新農(nóng)合法治化進(jìn)程的最大障礙。

(二)以農(nóng)村戶(hù)籍為標(biāo)準(zhǔn)確定參保農(nóng)民，參保主體范圍確定難。

新農(nóng)合中央的政策將參保主體稱(chēng)之為“農(nóng)民”，以戶(hù)籍作為確定農(nóng)民身份和參保范圍的標(biāo)準(zhǔn)。這種基于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中遭遇了城鄉(xiāng)二元戶(hù)籍制度的松動(dòng)改革，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2004年向農(nóng)民工擴(kuò)面③勞動(dòng)與社會(huì)保障部2004年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制企業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》明確要求，將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》也要求，有條件的地方直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，并對(duì)各地下達(dá)“擴(kuò)面”指標(biāo)，通過(guò)勞動(dòng)保障部門(mén)行政推廣。，以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對(duì)農(nóng)民工、失地農(nóng)民的覆蓋，暴露出新農(nóng)合參保人制度先天之不足:諸如參保農(nóng)民身份認(rèn)定難、參保主體范圍確定難，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)農(nóng)民工、失地農(nóng)民參保所造成的重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼④媒體報(bào)道我國(guó)1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼120億元。參見(jiàn)趙鵬:《我國(guó)1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼120億元》，載《京華時(shí)報(bào)》，2010年9月17日。全國(guó)重復(fù)參保的人數(shù)約占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的10%，參見(jiàn)鄭功成:《中國(guó)醫(yī)療保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——病有所醫(yī)及其發(fā)展路徑》，載《東岳論叢》2010年第10期第13頁(yè)。;以及參保農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)轉(zhuǎn)移障礙、異地就醫(yī)醫(yī)保權(quán)實(shí)現(xiàn)難等“疑難雜癥”。

(三)沿用舊的管理體制，衛(wèi)生部門(mén)管理職能異化。

在新農(nóng)合制度框架中，沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機(jī)制⑤計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)城鄉(xiāng)二元分割，經(jīng)濟(jì)社會(huì)不發(fā)達(dá)，國(guó)家只在城鎮(zhèn)建立了基本醫(yī)療保障制度，農(nóng)村沒(méi)有國(guó)家承擔(dān)責(zé)任的基本醫(yī)療保障制度。農(nóng)民在合作社基礎(chǔ)上自發(fā)創(chuàng)建了社區(qū)互助、社區(qū)自治性質(zhì)的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療，被當(dāng)作衛(wèi)生事業(yè)的一部分，而不屬社會(huì)保障事業(yè)，因此，不屬人社部門(mén)主管，歸屬衛(wèi)生部門(mén)主管。，由衛(wèi)生部門(mén)做行政主管。但是，作為社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的新農(nóng)合，與社區(qū)互助、社區(qū)自治的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同，需要由“第三人”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦新農(nóng)合保險(xiǎn)事務(wù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)原理和世界經(jīng)驗(yàn)要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是居于第三方并且代表參保人利益的基金財(cái)團(tuán)法人，要求身份獨(dú)立、獨(dú)立經(jīng)辦。［1］90在新農(nóng)合試點(diǎn)快速推進(jìn)中，龐大的新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)“倒逼”衛(wèi)生部門(mén)“緊急”設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為了“應(yīng)急”多從衛(wèi)生部門(mén)借調(diào)人員抵擋;尤其是不少地方“依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——集提供醫(yī)療服務(wù)與保障經(jīng)辦于一身，自拉自唱，既當(dāng)會(huì)計(jì)，又當(dāng)出納”，［5］新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在形式上雖然被賦予了獨(dú)立性，但實(shí)踐中則處于“準(zhǔn)行政”狀態(tài)，為了“組織的順利運(yùn)轉(zhuǎn)”，多直接附屬于衛(wèi)生行政主管部門(mén)，人事任免、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和重大問(wèn)題的決策多由衛(wèi)生部門(mén)決定和管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難“獨(dú)立”、衛(wèi)生行政部門(mén)也難“中立”，導(dǎo)致了“醫(yī)?！睘椤搬t(yī)政”服務(wù)，弱化和異化了衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)管職能?！斑@不僅增加了管理成本，也影響資金的使用效果，甚至存在一定的資金風(fēng)險(xiǎn)。”［6］“一些管理方面的政策與做法，實(shí)質(zhì)與約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)背道而馳?！保?］92

(四)籌資的初級(jí)和低水平，決定了待遇水平的非基本化。

新農(nóng)合籌資采取了初級(jí)性、低水平的籌資策略，農(nóng)民籌資和政府補(bǔ)助都低水平起步、粗略估算、定額繳納。2003年人均基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)30元，歷經(jīng)多次調(diào)整，2012年人均基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)為300元。目前新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資相差約20倍、與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相差約2倍。［7］初級(jí)性、低水平的籌資，決定了新農(nóng)合醫(yī)療保障水平也低水平起步，并粗略向農(nóng)民給付醫(yī)療保障待遇。雖然，農(nóng)民的醫(yī)保待遇隨著籌資“水漲船高”，但保障水平仍然很低，農(nóng)民“看病難、看病貴”現(xiàn)象依然突出，據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比率在2008年只有23%，2009年雖然政府加大了投入，報(bào)銷(xiāo)比率仍然只占農(nóng)民醫(yī)療代價(jià)的40%多。［4］132012年衛(wèi)生部明確的目標(biāo)是50%，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到像城鎮(zhèn)職工醫(yī)保那樣的“保障基本醫(yī)療參保人的基本需求”［8］。

可見(jiàn)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)產(chǎn)物的新農(nóng)合制度，已難抵城鄉(xiāng)一體化轉(zhuǎn)型加速的時(shí)代洪流，無(wú)法局限在農(nóng)村和農(nóng)民范圍內(nèi)自行其是。

二 新農(nóng)合制度建設(shè)與城鄉(xiāng)一體化的互動(dòng)與矛盾

面對(duì)城鄉(xiāng)一體化加速，大量農(nóng)村勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移，試點(diǎn)中的新農(nóng)合制度不得不順時(shí)擇向、隨時(shí)變化，以各種方式謀求與城鎮(zhèn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度的整合，即將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大板塊”，變?yōu)椤岸蟀鍓K”(即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)。這些制度整合的實(shí)現(xiàn)方式，據(jù)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)的調(diào)研結(jié)果，分為2種:部分整合模式、完全整合模式;完全整合模式又有4種行政管理模式。［9］地方試驗(yàn)的探索和創(chuàng)新，無(wú)疑順應(yīng)了時(shí)代的要求，但囿于地方政策的分設(shè)、管理的分割，矛盾和弊端仍然突出。

(一)制度整合缺乏全局考慮，丟失制度整合理念。

以農(nóng)民工為核心的流動(dòng)人口的醫(yī)保權(quán)利轉(zhuǎn)移接續(xù)難、權(quán)利實(shí)現(xiàn)難，成為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合的“出發(fā)點(diǎn)”。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度設(shè)計(jì)局限于試點(diǎn)地方，沒(méi)有站在全國(guó)和全局考慮，缺乏頂層制度設(shè)計(jì)，為此丟失了制度整合的理念，制度整合的“落腳點(diǎn)”退而求其次，集中關(guān)注制度管理分割帶來(lái)的管理效率浪費(fèi)。在制度整合的管轄區(qū)域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平。但是，對(duì)于流入整合地的流動(dòng)人口來(lái)說(shuō)，流進(jìn)容易，流出仍然艱難。2010年社保部、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的政策只是權(quán)宜之計(jì)，難以突破城鄉(xiāng)不同板塊、不同區(qū)域碎片化醫(yī)保制度的封閉和利益爭(zhēng)奪困境，沒(méi)有從根本上解決流動(dòng)人口醫(yī)保權(quán)實(shí)現(xiàn)難的問(wèn)題。

(二)整合模式多樣，制度建設(shè)仍然難逃碎片化命運(yùn)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)醫(yī)保的整合是城鄉(xiāng)一體化加速發(fā)展的客觀需求，也是學(xué)界的共識(shí)。但是學(xué)者們關(guān)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合的路徑、方式、內(nèi)容爭(zhēng)議不休，莫衷一是。［10］試點(diǎn)實(shí)踐在各種觀點(diǎn)之間搖擺不定，“目前全國(guó)有6個(gè)省級(jí)地區(qū)、30多個(gè)地市以及150多個(gè)縣已實(shí)行了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化?！保?1］但是，整合試點(diǎn)的政策各唱各的調(diào)，各有各的招，各有各的制度模式，諸如神木“統(tǒng)一制度統(tǒng)一待遇支付”的整合模式、重慶“一制多檔”的整合模式、昆山“二加一”的整合模式、青海先行整合醫(yī)保管理的樣本，等等。①參見(jiàn)楊燕綏:《社會(huì)保險(xiǎn)法精釋》，北京:法律出版社，2011年版，第20頁(yè);仇雨臨、翟紹果、郝佳:《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌法律研究:理論、實(shí)證與對(duì)策》，《中國(guó)軟科學(xué)》2011年第4期，第29－30頁(yè)?？傊圏c(diǎn)的政策仍然是地方的、管理仍是分割的、制度建設(shè)仍然難逃碎片化的命運(yùn)。

(三)管理體制頂層分割，基層整合提高管理效率走了樣。

順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化加速的現(xiàn)實(shí)，新農(nóng)合在衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下探索與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合銜接;與此同時(shí)，城鎮(zhèn)醫(yī)保在社保部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下也在探索與新農(nóng)合的整合。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的整合在理論上盡管分歧，但在節(jié)約管理資源上并無(wú)爭(zhēng)議。這一點(diǎn)卻在兩部門(mén)各自發(fā)力領(lǐng)導(dǎo)的制度整合試點(diǎn)實(shí)踐中走了樣，變了味。各地試點(diǎn)中，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，僅管理就有4種模式，即衛(wèi)生部門(mén)管理模式、社保部門(mén)管理模式、衛(wèi)生和社保部門(mén)合作管理模式、政府直接管理模式。新農(nóng)合制度下的這種多頭管理、多頭經(jīng)辦，特別是衛(wèi)生部門(mén)與社保部門(mén)建立的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互不兼容，管理各行其是，各吹各的號(hào)，各報(bào)各的表。從全國(guó)范圍看，新農(nóng)合管理可謂“自亂陣腳”。對(duì)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的市縣來(lái)說(shuō)，面臨很多來(lái)自上面管理不統(tǒng)一帶來(lái)的工作阻力，他們既要服務(wù)塊塊，又要服從條條，“條塊”權(quán)責(zé)關(guān)系更加復(fù)雜，增加了協(xié)調(diào)工作量。因而，所謂的“制度整合”也只是擺設(shè)，管理的浪費(fèi)和低效現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。

三 “新農(nóng)合管理?xiàng)l例”制定的戰(zhàn)略取向

十七大提出要加快構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制建設(shè)，據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年，中國(guó)城鎮(zhèn)化率將達(dá)到60%，從現(xiàn)在起每年至少有一千幾百萬(wàn)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移出來(lái)?！保?2］農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移已經(jīng)也從“離土不離鄉(xiāng)”進(jìn)入“離土又離鄉(xiāng)”的階段，［13］“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例”的制定，是新農(nóng)合制度建設(shè)傳承轉(zhuǎn)合的戰(zhàn)略機(jī)遇期。在這一歷史關(guān)鍵時(shí)期，新農(nóng)合制度建設(shè)既不能推倒重來(lái)，又不能故步自封，要總結(jié)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)一體化加速磨合中艱難前行的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，要在新農(nóng)合11年制度成長(zhǎng)的基礎(chǔ)上鳳凰涅槃般的浴火重生。毫無(wú)疑問(wèn)，新農(nóng)合制度的改革和完善，要適應(yīng)加快城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展的需要，圍繞參保農(nóng)民流動(dòng)和職業(yè)變更時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)實(shí)現(xiàn)等關(guān)鍵問(wèn)題完善新農(nóng)合制度。

(一)順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化加速發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌為統(tǒng)一制度。

社會(huì)保險(xiǎn)制度根據(jù)不同社會(huì)群體，建立不同實(shí)施制度，以便于實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，這是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。但是，社會(huì)群體的分層要適度。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)者和無(wú)業(yè)者，以二元戶(hù)籍分割成“兩項(xiàng)”制度，已不符合我國(guó)加速轉(zhuǎn)型期城鄉(xiāng)居民非正規(guī)就業(yè)者就業(yè)結(jié)構(gòu)變化的實(shí)際。實(shí)踐不斷證明，在同一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民的非正規(guī)就業(yè)和無(wú)業(yè)方式、收入水平、所處的基本醫(yī)療待遇環(huán)境基本相同或相近，［14］新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！皟芍啤钡男再|(zhì)、制度架構(gòu)、籌資方式、財(cái)政資助方式、待遇水平也基本一致或類(lèi)似。［15］而且，我國(guó)城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制建設(shè)步伐加快，2010年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家發(fā)改委《關(guān)于2010年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，首次在國(guó)務(wù)院文件中提出在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行居住證制度。取消農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)戶(hù)口劃分，城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶(hù)口登記管理制度將要建立。如同有學(xué)者所述，“農(nóng)民”，這一被某些憲法學(xué)者視為“多余的憲法概念”，在不久的將來(lái)，將真正、完全地融入憲法文本中的“公民”范疇。［16］因此，應(yīng)盡快跳出原有的二元制度范疇，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！皟芍啤辈④墝?shí)驗(yàn)的政策理性升華為法律規(guī)定，以與勞動(dòng)貢獻(xiàn)掛鉤的“居住地”為標(biāo)準(zhǔn)確定參保者。

(二)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的立法應(yīng)“頂層設(shè)計(jì)、整體規(guī)劃、分類(lèi)實(shí)施”。

當(dāng)下，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的完善指向一致，即應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)一體化。但是，三大醫(yī)保制度分割設(shè)計(jì)，制度的完善也都處于頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳的階段。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》已將城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度統(tǒng)一納入，當(dāng)下，制定配套的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”和包括新農(nóng)合管理在內(nèi)的“城鄉(xiāng)居民初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理?xiàng)l例”，是《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施的必要環(huán)節(jié)。在這一戰(zhàn)略機(jī)遇期，應(yīng)由中央政府強(qiáng)勢(shì)介入①基本醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)相對(duì)于工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)項(xiàng)目，是對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)影響最大的項(xiàng)目。幾乎世界各國(guó)都將基本醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)項(xiàng)目的立法權(quán)緊緊掌握在中央政府手里，盡最大可能地在全國(guó)范圍建立統(tǒng)一制度，而將其他保險(xiǎn)項(xiàng)目作為地方政府的責(zé)任。參見(jiàn)鄭秉文:《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)“碎片化制度”危害與“碎片化沖動(dòng)”探源》，載《社會(huì)保障研究》2009年第1期，第217頁(yè)。，做到“頂層設(shè)計(jì)、整體規(guī)劃、分類(lèi)實(shí)施”。

所謂“頂層設(shè)計(jì)、整體規(guī)劃”，是指城鄉(xiāng)醫(yī)保制度應(yīng)在統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)法理念下由中央立法部門(mén)整體規(guī)劃。新農(nóng)合納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》只是第一步、第一層次的基本立法歸位。第二層次的立法，是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)制定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”，必須在中央層級(jí)明確三項(xiàng)醫(yī)保的關(guān)系，三項(xiàng)醫(yī)保制度建設(shè)同步進(jìn)行，參保人認(rèn)定應(yīng)整體規(guī)劃。三項(xiàng)醫(yī)保的參保主體包括城鄉(xiāng)所有居民，無(wú)論正規(guī)就業(yè)還是非正規(guī)就業(yè)，無(wú)論制度覆蓋模式的差異，無(wú)論繳費(fèi)水平、待遇水平差異，基本醫(yī)療保障權(quán)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系、參保主體的權(quán)責(zé)義內(nèi)容、基本醫(yī)療管理體制都應(yīng)該一致。這意味著全體國(guó)民在一個(gè)制度平臺(tái)上彼此平等。

所謂“分類(lèi)實(shí)施”，是指有計(jì)劃地逐步縮小三大醫(yī)保繳費(fèi)和待遇給付的差距。針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的初級(jí)性、保障的非基本性，要設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從“初級(jí)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上升到“基本”①基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動(dòng)態(tài)性，受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平以及受保人群疾病譜變動(dòng)的影響較大，其實(shí)施范圍與保障水平明顯受到國(guó)家、用人單位、參保人的經(jīng)濟(jì)承受能力的制約。所以，以診療必須安全有效、費(fèi)用事宜為依據(jù)，國(guó)家制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》，以此保障基本醫(yī)療參保人的基本需求。參見(jiàn)孫潔主編:《社會(huì)保險(xiǎn)法講座》，北京:中國(guó)法制出版社2011年版，第13頁(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)的“過(guò)渡”辦法，即制定包括新農(nóng)合管理在內(nèi)的“城鄉(xiāng)居民初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理?xiàng)l例”，要確定初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度升級(jí)的方向、原則、財(cái)政補(bǔ)貼辦法，籌資和待遇調(diào)整的制度化辦法等。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目下，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保管理體制應(yīng)統(tǒng)一。

衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中管理權(quán)力“交集”、利益爭(zhēng)奪和互不妥協(xié)，加劇了城鄉(xiāng)三大板塊醫(yī)保制度碎片化的復(fù)雜性，成為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化發(fā)展的“瓶頸”。而“社會(huì)保險(xiǎn)管理的意義在于，它能將社會(huì)保障法律制度細(xì)化并促使其得到貫徹實(shí)施。”［17］社會(huì)保險(xiǎn)管理體制統(tǒng)一是各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)管理的基本原則，它是英國(guó)完成社保制度碎片化整合，建立“三統(tǒng)一”②即統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一國(guó)民資格、統(tǒng)一待遇比例。的社保制度的首要原則。［12］214這一原則要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)統(tǒng)一行政主管部門(mén)。世界各國(guó)基本醫(yī)療行政管理部門(mén)歸屬各有選擇，有歸社保部門(mén)、有歸衛(wèi)生部門(mén)管理，有歸兩部門(mén)合作管理的。這幾個(gè)部門(mén)管理各有利弊，各國(guó)選擇各有國(guó)情，但是，不論選擇那個(gè)部門(mén)，集中一個(gè)部門(mén)管理是基本經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)下，中央政府應(yīng)站在加快城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制的戰(zhàn)略高度，采取強(qiáng)有力手段，果斷取舍，將城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保行政管理統(tǒng)一，進(jìn)而長(zhǎng)遠(yuǎn)籌劃和推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)保制度的建設(shè)。

(四)設(shè)立“一制多檔”的籌資待遇調(diào)整制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度化。

我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不一，決定了目前我國(guó)必須實(shí)行籌資和保障水平差異化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。要想使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度達(dá)到同樣的籌資和保障水平，在不降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)保水平的情況下，唯一的辦法就是增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)和保障水平。但是，我國(guó)非正規(guī)就業(yè)的城鄉(xiāng)居民收入水平難以確定，與保險(xiǎn)繳費(fèi)掛鉤的具體收入也難以客觀認(rèn)定，為此，筆者贊同成都、重慶等地探索的“一制多檔”的整合模式。這是一個(gè)多效制度:

一是可以打破城鄉(xiāng)醫(yī)保三元分割的封閉機(jī)制，對(duì)所有城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)的居民開(kāi)放，居民的認(rèn)定范圍以各地推行的“居住證”為標(biāo)準(zhǔn)，使非戶(hù)籍人口和戶(hù)籍人口享受同等待遇。

二是依據(jù)繳費(fèi)人群的自愿選擇來(lái)確定不同的收入人群和不同的參保對(duì)象，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)量能負(fù)擔(dān)和激勵(lì)原則。這種多檔自選繳費(fèi)模式，不僅體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)——“保險(xiǎn)”的多繳多得，少繳少得，權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)的關(guān)系;“還解決了激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，加強(qiáng)了個(gè)人繳費(fèi)與未來(lái)待遇享受之間的關(guān)系，解決了二元結(jié)構(gòu)與社會(huì)統(tǒng)籌之間的矛盾和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題?！保?2］215

三是針對(duì)城鄉(xiāng)居民收入和增長(zhǎng)不確定的現(xiàn)實(shí)，將籌資調(diào)整、籌資增長(zhǎng)設(shè)定為固定檔次，將選擇權(quán)交給參保者，充分尊重城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)居民以收入選擇待遇的自主選擇權(quán)，城鄉(xiāng)居民量能自選籌資水平和醫(yī)保待遇，在漸進(jìn)過(guò)程中，當(dāng)絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民選擇最高檔籌資，即達(dá)到城鎮(zhèn)職工籌資水平，城鄉(xiāng)待遇比例統(tǒng)一的“普遍主義”模式醫(yī)保制度就會(huì)水到渠成。

四 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)生并嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)的新農(nóng)合制度，在與城鄉(xiāng)一體化加速經(jīng)濟(jì)社會(huì)的磨合中艱難前行，直面其制度漸進(jìn)成長(zhǎng)中的困局、矛盾，是為了“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”制定能夠針對(duì)性突破和解決。只有科學(xué)判斷和準(zhǔn)確把握經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的宏觀趨勢(shì)，明晰“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”制定的戰(zhàn)略取向，才能順利推進(jìn)新農(nóng)合管理?xiàng)l例的微觀規(guī)范設(shè)計(jì)。

［1］孫淑云，柴志凱.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化與立法研究［M］.北京:法律出版社，2009.

［2］程水源，劉漢成.城鄉(xiāng)一體化發(fā)展理論與實(shí)踐［M］.北京:中國(guó)農(nóng)業(yè)出版社，2010:7.

［3］曹 普.1987－2002:關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療存廢的爭(zhēng)議與實(shí)證研究的興起［J］.中共云南省委黨校學(xué)報(bào)，2010(1):138.

［4］孫 潔.社會(huì)保險(xiǎn)法講座［M］.北京:中國(guó)法制出版社，2011.

［5］王東進(jìn).關(guān)于基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010(2):7.

［6］鄭功成.中國(guó)醫(yī)療保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——病有所醫(yī)及其發(fā)展路徑［J］.東岳論叢，2010(10):12.

［7］辜勝阻.社會(huì)保險(xiǎn)法不宜過(guò)快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保［J］.今日中國(guó)論壇，2010(1):36.

［8］新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)評(píng)估組.發(fā)展中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療——新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告［R］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:9.

［9］苗艷青，王祿生.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度案例研究:試點(diǎn)實(shí)踐和主要發(fā)現(xiàn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010(4):15.

［10］鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略:醫(yī)療保障卷［M］.北京:人民出版社，2011:97.

［11］玉 琴，彭 美.三大醫(yī)保收入今年或超萬(wàn)億元，人社部衛(wèi)計(jì)委爭(zhēng)奪［DB］.南方新聞網(wǎng)，2013－04－20.

［12］鄭秉文.中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)“碎片化制度”危害與“碎片化沖動(dòng)”探源［J］.社會(huì)保障研究，2009(1):213.

［13］袁富華，劉霞輝.讓“第二代民工”盡快融入城市［N］.中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)，2012－06－16(02).

［14］王祿生，苗艷青.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度改革引發(fā)的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010(4):3－4.

［15］孫淑云.略論城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的并軌銜接［J］.晉陽(yáng)學(xué)刊，2010(6):36.

［16］周剛志，陳 艷.實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的憲政之道——我國(guó)憲法文本中農(nóng)民概念分析［J］.福建師范大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2008(2):19.

［17］鄭功成.社會(huì)保障學(xué)——理念、制度、實(shí)踐與思辨［M］.北京:商務(wù)印書(shū)館，2004:416.