陳 坤 屈簫簫 審校 王 舒 天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津300193）

高血壓病是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點(diǎn)的全性疾病。我國(guó)成年人高血壓患病率為18．8%，全國(guó)有高血壓患者約1．6億［1］。單純收縮期高血壓是指收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg［2］。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查表明，未患高血壓的老年人收縮壓并不隨年齡的增長(zhǎng)而升高；而50歲以上高血壓患者的收縮壓大多隨年齡增長(zhǎng)不斷增高，而舒張壓在60歲后開(kāi)始下降。老年人中單純收縮期高血壓比單純舒張期高血壓和雙期高血壓對(duì)心腦血管具有更大危險(xiǎn)性，也是心血管事件預(yù)測(cè)因子。近年來(lái)，老年單純性收縮期高血壓引起了越來(lái)越多的專(zhuān)家、學(xué)者的重視，認(rèn)識(shí)到老年單純性收縮期高血壓對(duì)于心、腦、腎等靶器官的損害而導(dǎo)致的后果十分嚴(yán)重，現(xiàn)筆者就老年單純收縮期高血壓的研究進(jìn)展進(jìn)行分析。

1 老年單純性收縮期高血壓的診斷 根據(jù)《老年高血壓診斷與治療2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［3］，年齡≥60歲且符合單純收縮期高血壓診斷的，則定義為老年單純收縮期高血壓。

2 老年單純性收縮期高血壓的特點(diǎn) 患病率高；脈壓差增大；波動(dòng)性增大，晝夜節(jié)律異常發(fā)生增多；并發(fā)癥及合并癥多。

3 老年單純性收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)制 3．1 動(dòng)脈粥樣硬化 隨著年齡的增長(zhǎng)，各種心血管高危因素的存在，氧化應(yīng)激反應(yīng)引起血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化：血管壁彈力蛋白減少、鈣及膠原物質(zhì)的沉積增加，使血管硬化、彈力下降；同時(shí)外周阻力小動(dòng)脈的數(shù)量減少，使脈波速率與反射波增強(qiáng)指數(shù)升高［4］。通過(guò)構(gòu)建單純收縮期高血壓模型研究并發(fā)現(xiàn)，能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的因素都可能導(dǎo)致老年單純性收縮期高血壓的發(fā)生、發(fā)展。老年人全身的大動(dòng)脈粥樣硬化使自身順應(yīng)性下降，彈性擴(kuò)張能力降低，收縮壓不能得到有效緩沖而明顯升高，同時(shí)主動(dòng)脈的彈性回縮能力降低造成舒張壓顯著下降，形成老年單純性收縮期高血壓。因此，可以認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化可能是老年單純性收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)制之一。

3．2 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙 血管舒張功能是反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的重要指標(biāo)。研究表明，老年單純性收縮期高血壓患者的血管舒張功能顯著降低，內(nèi)皮功能障礙與脈波速率呈負(fù)相關(guān)，即內(nèi)皮功能障礙與動(dòng)脈硬化程度密切相關(guān)［5］。同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子可以有效對(duì)血管硬度有效調(diào)節(jié)，細(xì)胞因子之間功能失衡故血管內(nèi)皮功能障礙時(shí)動(dòng)脈的順應(yīng)性降低、內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張因子NO是其中最重要的因子之一，NO的生成減少導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［6］，有研究提示外源性的NO有發(fā)揮獨(dú)立于擴(kuò)血管之外的降低血管硬度的作用。因此，血管內(nèi)皮功能障礙以生物活性下降主要通過(guò)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，而影響老年單純性收縮期高血壓的發(fā)生發(fā)展。

3．3 心臟瓣膜的改變 近年來(lái)有研究顯示，二尖瓣環(huán)與主動(dòng)脈環(huán)鈣化與高血壓的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性，而老年人由于體內(nèi)鈣的沉積，使二尖瓣環(huán)與主動(dòng)脈環(huán)的彈性降低甚至發(fā)生鈣化，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。隨著年齡的增加，主動(dòng)脈瓣膜退行性變，致使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張壓降低。此二者共同作用，導(dǎo)致了老年單純性收縮期高血壓的發(fā)生。

3．4 壓力感受器反射功能減退 研究顯示，壓力感受器是機(jī)體維持動(dòng)脈血壓穩(wěn)定的重要反射之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁僵硬、擴(kuò)張受限造成位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器鈍化，對(duì)血壓升高時(shí)血管變形牽敏感性下降，導(dǎo)致壓力反射不能有效抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，交感神經(jīng)興奮長(zhǎng)期維持高水平狀態(tài)，進(jìn)一步增加外周血管阻力，壓力感受器的反射功能減退使老年人的收縮壓維持在一個(gè)較高水平，導(dǎo)致有效血容量減少，舒張壓降低，從而引起老年單純性收縮期高血壓。

3．5 飲食習(xí)慣及遺傳因素的影響 現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者中超60%為鹽敏感者，且老年人明顯高于中青年。老年人攝入過(guò)多的鹽分的條件下，通過(guò)增加鈉水儲(chǔ)留造成血容量擴(kuò)張、交感神經(jīng)激活增加心輸出量、血管重塑引發(fā)血管硬化程度加重，最終導(dǎo)致收縮壓升高，這些或許可以部分解釋老年單純收縮期高血壓的發(fā)病率增加的原因。同時(shí)高血壓屬于多基因遺傳，具有家族聚集性。在高血壓人群中許多基因共同作用使遺傳因子特定作用于主動(dòng)脈壁，調(diào)節(jié)與年齡相關(guān)的動(dòng)脈硬化及脈壓［7］。

4 老年單純收縮期高血壓的靶器官損害 高血壓病會(huì)導(dǎo)致不同程度的靶器官損害，老年人由于機(jī)體機(jī)能的退化，動(dòng)脈血管硬化，彈性降低，均加重了靶器官的損害程度及進(jìn)展時(shí)間。研究顯示，老年單純性收縮期高血壓導(dǎo)致的心腦血管事件發(fā)生率要明顯高于雙期高血壓。Staessen等［8］證實(shí)，心腦血管病的病死率與收縮壓呈正相關(guān)，而與舒張壓呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明了老年單純性收縮期高血壓能增加心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。另有研究表明：老年單純性收縮期高血壓患者的血壓變異性與靶器官損害高度相關(guān)，夜間脈壓值越大，心、腦、腎等靶器官損害越重［9］。

5 中醫(yī)治療老年單純性收縮期高血壓 5．1 中藥治療方法 目前對(duì)于高血壓的治療，一般采取西藥治療的方法，雖然其降壓迅速，但是對(duì)于癥狀及血壓波動(dòng)性的改善不慎明顯；且由于尚未發(fā)現(xiàn)可以治愈高血壓的藥物，故一般才采用終身發(fā)藥的方法，而西藥副作用較大，對(duì)于機(jī)體的肝腎代謝發(fā)生影響，長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致肝腎功能障礙。在口服西藥的同時(shí)加服中藥一方面可以減少西藥聯(lián)合用藥種類(lèi)的數(shù)量，在穩(wěn)定血壓、改善血壓晝夜節(jié)律、改善高血壓的臨床癥狀等方面效果明顯。同樣，中西藥聯(lián)合治療也適用于老年單純性收縮期高血壓的治療。

鈣通道阻滯劑是中國(guó)高血壓治療指南推薦使用的治療老年單純性收縮期高血壓的首選藥物，主要是通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，使收縮的血管平滑肌得到擴(kuò)展，從而降低血壓，但其在降低收縮壓的同時(shí)也降低了舒張壓，故在對(duì)于老年單純性收縮期高血壓的治療方面，配合中藥的治療更加有利于穩(wěn)定血壓。鄒景麗［10］等觀察了60例老年單純性收縮期高血壓患者，治療組采用補(bǔ)中益氣湯加口服苯磺酸氨氯地平片，在改善血壓情況、中醫(yī)癥候方面明顯優(yōu)于單純口服西藥的對(duì)照組（P＜0．05）。麥麗莎［11］等觀察發(fā)現(xiàn)，左歸飲和活絡(luò)效靈丹加減（熟地、天麻各15g，山藥、山茱萸各20g，枸杞子、當(dāng)歸各12g，茯苓6 g，丹參、乳香、沒(méi)藥、桂枝、炙甘草各10g，牛膝18g）加口服苯磺酸氨氯地平片在治療老年單純性收縮期高血壓患者的降壓總有效率和中醫(yī)癥候改善的總有效率均明顯優(yōu)于單純口服苯磺酸氨氯地平片。賈紅娥［12］等發(fā)現(xiàn)，口服硝苯地平片加補(bǔ)腎和脈湯（生黃芪、仙靈脾、澤瀉各30g，黃精、桑寄生、杜仲、女貞子、懷牛膝、當(dāng)歸各15g，地龍10g，川芎12g）的降壓效果與對(duì)照組口服硝苯地平片比較具有顯著性差異（P＜0．05）。另有研究表明：復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合非洛地平可有效改善血管內(nèi)皮功能，修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而達(dá)到對(duì)于老年單純性收縮期高血壓的治療目的［13］。

5．2 針刺治療方法 現(xiàn)在針刺對(duì)于高血壓病的治療作用已得到認(rèn)可，且針刺治療安全無(wú)副作用。研究發(fā)現(xiàn)：針刺治療可以有效改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使NO的生成增加，緩解動(dòng)脈粥樣硬化，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血壓的目的［14］。申鵬飛［15］等運(yùn)用“活血散風(fēng)、平肝降逆”針?lè)ㄖ委熢l(fā)性高血壓病，顯示臨床安全有效。周淼焱［16］觀察“活血散風(fēng)針刺法”對(duì)降壓的療效明顯，且對(duì)收縮壓療效優(yōu)于舒張壓，表明該針?lè)ㄟm合老年單純性收縮期高血壓的治療?，F(xiàn)代研究表明血管內(nèi)皮素（ET）可促進(jìn)血管平滑肌收縮，升高血壓。鄭秀英［17］等觀察老年單純性收縮期高血壓患者60例，治療組采用口服硝苯地平緩釋片、倍他樂(lè)克片加刺四關(guān)穴（雙側(cè)合谷、太沖）與對(duì)照組僅口服硝苯地平緩釋片、倍他樂(lè)克片相比體內(nèi)血管內(nèi)皮素的含量顯著下降（P＜0．05），降壓效果顯著。

5．3 其他治療方法 在我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，除中藥和針刺治療外，還有許多方法，如艾灸法、穴位敷貼法、耳穴法等。近年來(lái)隨著研究的深入發(fā)展，配合使用以上方法對(duì)于老年單純性收縮期高血壓的治療可起到顯著療效。李勤［18］采用艾條溫灸足三里穴治療80例老年單純收縮期高血壓患者2周，每次10min，每日1次，有效率90%。

近年來(lái)隨著西方醫(yī)學(xué)和祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展，及我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷加快，在臨床工作中對(duì)老年單純性收縮期高血壓的診斷及治療應(yīng)引起更大的重視，只有充分了解其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)，才能對(duì)老年單純性收縮期高血壓的患者選取最合適的治療方法，進(jìn)行個(gè)體化治療，做到早預(yù)防、早干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低靶器官的損害。

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