劉 媛, 夏海萍, 李志英

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院 消化內(nèi)分泌科, 江蘇 江陰, 214400)

膽道結(jié)石是臨床消化內(nèi)科或普外科常見(jiàn)的疾病之一，而膽道梗阻引發(fā)的膽絞痛發(fā)作時(shí)病情來(lái)勢(shì)兇猛，癥狀嚴(yán)重。逆行胰膽管造影取石是膽道結(jié)石微創(chuàng)治療常用的處理辦法，臨床效果確切，但對(duì)于膽道結(jié)石合并糖尿病的患者，由于糖尿病的存在增加了急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性。因此，充分認(rèn)識(shí)膽道結(jié)石合并糖尿病患者ERCP取石術(shù)后血糖控制、鼻膽管引流護(hù)理、重癥胰腺炎等重大并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)提高此類患者的護(hù)理質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率非常重要[1-2]。本科2008年3月—2013年4月采取ERCP微創(chuàng)取石治療技術(shù)急診治療18例膽結(jié)石合并糖尿病患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將ERCP取石術(shù)后的護(hù)理情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例膽道結(jié)石合并糖尿病患者中，男11例，女7例，年齡37～66歲，平均(45.6±7.3)歲。入院時(shí)明確糖尿病史者16例，另2例于入院時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖較高。本組患者術(shù)前空腹血糖范圍6.9～15.7 mmol/L, 平均(10.2±3.3) mmol/L, 入院臨床主要表現(xiàn)為右上腹痛、輕至中度發(fā)熱、黃疸等癥狀。所有患者術(shù)前經(jīng)B超和CT等檢查明確診斷為膽總管結(jié)石，其中3例患者入院時(shí)并發(fā)輕度的膽石性胰腺炎，15例患者有不同程度的發(fā)熱，體溫最高39.7 ℃, 18例患者實(shí)驗(yàn)室檢查均有白細(xì)胞升高，范圍為11.3×109/L～20.6×109/L，以中性粒細(xì)胞升高為主。

1.2 方法

患者在完善咽喉部局麻等ERCP術(shù)前準(zhǔn)備后，于放射科的數(shù)字胃腸機(jī)上取側(cè)俯臥位，十二指腸鏡經(jīng)口腔插至十二指腸乳頭部，X線透視監(jiān)護(hù)下將導(dǎo)管通過(guò)十二指腸鏡插至膽總管十二指腸壺腹部，推注造影劑確定膽管形態(tài)走行及結(jié)石的大小、位置。依據(jù)影像將取石籃送入膽管抓取結(jié)石。如結(jié)石較大不易取出，則行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)，最終18例患者的膽道結(jié)石均順利取出。結(jié)石取出后放置鼻膽管引流膽汁，鼻膽管頭端置于膽總管上中部，管子固定于鼻翼，外側(cè)端接引流袋。術(shù)畢返回病房后給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制胰酶分泌等常規(guī)處理。

2 結(jié) 果

18例患者住院期間血糖控制穩(wěn)定，維持于6.7～7.9 mmol/L。鼻膽管引流1周左右后引流液呈黃色清亮，引流管未出現(xiàn)打折、移位等現(xiàn)象，均順利拔管。3例患者原來(lái)入院時(shí)有輕度胰腺炎癥狀，經(jīng)臨床治療好轉(zhuǎn)恢復(fù)；12例患者有胰淀粉酶一過(guò)性升高；3例患者有少量出血通過(guò)引流管引流; 1例老年患者于凌晨出現(xiàn)1次低血糖反應(yīng)；患者均未并發(fā)重度胰腺炎、膽道大出血、腸穿孔、膽道感染加重等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者臥床休息12～48 h, 予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征。聽(tīng)取患者主訴，了解術(shù)中情況，觀察患者意識(shí)、面色、腹脹腹痛、惡心嘔吐及排便等癥狀體征的變化，依據(jù)變化采取止吐、鎮(zhèn)痛等不同的對(duì)癥處理措施。術(shù)后禁食24～48 h，通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分。從飲水開(kāi)始，逐步給予全流質(zhì)、半流質(zhì)飲食到易消化飲食。制定糖尿病患者的飲食食譜，指導(dǎo)患者飲食，控制能量攝入。鼻膽管引流禁食期間，囑患者經(jīng)常漱口，每天給予口腔護(hù)理2次。

3.2 心理護(hù)理

與患者多溝通交流，向患者宣講糖尿病知識(shí)、ERCP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，解釋糖尿病患者控制能量攝入的重要性，及時(shí)向患者解釋鼻膽管引流的作用，交代鼻膽管留置引流膽汁期間的注意環(huán)節(jié)，消除患者顧慮，從而配合治療護(hù)理。

3.3 血糖控制的護(hù)理

依據(jù)患者能量攝入要求，指導(dǎo)患者飲食；在患者未能自主飲食之前，注意靜脈輸液中營(yíng)養(yǎng)與能量攝入的補(bǔ)充；患者能自主飲食以后，定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后2 h血糖的變化，按照檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整降糖藥物的用量，尤其是胰島素的用量。

3.4 鼻膽管留置的護(hù)理

囑患者臥床休息，將鼻膽管固定于鼻翼兩側(cè)面頰部，記錄鼻膽管的位置，將引流袋掛于床旁，觀察記錄引流液的顏色、性狀及量，及時(shí)通知醫(yī)生并注意觀察患者的病情變化。加強(qiáng)巡視患者，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好床旁交接班。定期遵醫(yī)囑用抗生素溶液沖洗鼻膽管，沖洗時(shí)用50 mL注射器抽吸藥液，緩慢推注進(jìn)行低壓沖洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免強(qiáng)行用力抽吸，抽吸時(shí)如果注射器呈負(fù)壓有可能是導(dǎo)管位置過(guò)深或者扭曲，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師并在X光下調(diào)整位置，若注射器抽出空氣或十二指腸液，提示鼻膽管脫出，應(yīng)考慮拔管或重新置管。

3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

① 急性胰腺炎：術(shù)后和次日早晨空腹采靜脈血，檢測(cè)血淀粉酶。如果血淀粉酶升高，伴持續(xù)性上腹部疼痛、惡心嘔吐，患者有并發(fā)胰腺炎的可能，應(yīng)延長(zhǎng)禁食水的時(shí)間，留置胃腸減壓，給予使用胰酶抑制劑、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素等處理; ② 大出血及穿孔：嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量，保持有效的靜脈通路，給予吸氧、止血、保暖等措施。觀察鼻膽管引流液的數(shù)量和性狀。如鼻膽管引出血性液體或患者出現(xiàn)嘔血、血壓下降等情況，要考慮膽道出血可能；如患者上腹痛逐漸加重并伴有腹膜刺激征象，腹部平片或CT檢查提示腹腔有氣體，則需要考慮穿孔可能; ③ 低血糖：多發(fā)生于夜間空腹時(shí)，與進(jìn)食少有關(guān)，主要表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、四肢顫抖、血糖較低。這需要加強(qiáng)觀察護(hù)理，留家屬陪護(hù)，及時(shí)向醫(yī)師反映患者飲食情況，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量，必要時(shí)靜脈推注葡萄糖注射液。

4 討 論

糖尿病是需要終身治療的慢性疾病，健康的生活方式可降低糖尿病發(fā)病率，而早期規(guī)律治療可減少嚴(yán)重并發(fā)癥[1, 3]。健康教育的方法、內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者血糖控制情況以及患者的心理變化情況實(shí)行調(diào)整，重點(diǎn)宣教正確的血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制等內(nèi)容。對(duì)于ERCP切開(kāi)取石術(shù)后的糖尿病患者，更要注意ERCP微創(chuàng)知識(shí)的宣講以及高血糖對(duì)手術(shù)創(chuàng)口愈合的影響，讓患者明白ERCP手術(shù)治療是目前控制處理病情的最佳選擇，切口小，創(chuàng)傷小，愈合快，身體恢復(fù)也快，消除患者對(duì)ERCP術(shù)中十二指腸乳頭切開(kāi)取石的擔(dān)憂，使其配合治療[4-7]。

鼻膽管留置引流是ERCP切開(kāi)取石術(shù)后緩減膽道壓力、減少膽汁對(duì)乳頭切口刺激的主要手段[5]。一般鼻膽管引流1周左右，依據(jù)引流液數(shù)量性狀、患者病情變化及身體恢復(fù)情況進(jìn)行拔管或留置等處理。鼻膽管引流禁食期間，要囑患者經(jīng)常漱口，每天給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防細(xì)菌繁殖導(dǎo)致口腔感染。留置期間需要定時(shí)沖洗鼻膽管，保證管腔通暢、引流管頭端在位，如懷疑鼻膽管移位，必須在X線下造影明確鼻膽管頭端的位置，以合理調(diào)整鼻膽管。妥善固定鼻膽管，防止打折、堵塞、受壓，每天觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量。正常情況下，鼻膽管引流液在1～2 d內(nèi)呈墨綠色，可混有少許紅褐色絮狀物, 3～4 d后轉(zhuǎn)為棕黃色或淡黃色，之后逐漸變?yōu)榍辶恋S色，膽汁分泌量一般為800～1 100 mL/d。如引流液為血性液體，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并注意觀察患者的生命體征及大便顏色，以判斷出血程度并采取相應(yīng)治療護(hù)理措施。

由于糖尿病患者基礎(chǔ)體質(zhì)較差，ERCP切開(kāi)取石術(shù)雖然安全有效，但術(shù)后也有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。胰腺炎是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，膽總管結(jié)石容易引起胰管堵塞并發(fā)膽源性胰腺炎，ERCP手術(shù)時(shí)也有可能累及胰管，加重胰腺炎的發(fā)展。這就需要術(shù)后及時(shí)檢測(cè)血淀粉酶，如數(shù)值升高伴持續(xù)性上腹部疼痛加重，應(yīng)考慮并發(fā)胰腺炎的可能，需要延長(zhǎng)禁食水的時(shí)間，留置胃腸減壓, 給予胰酶抑制劑、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素等處理[4,8]。

本組除已發(fā)生胰腺炎的3例患者，其余出現(xiàn)淀粉酶一過(guò)性升高者12例，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后患者很快恢復(fù)正常。術(shù)后患者鼻膽管引出血性液體，或患者出現(xiàn)嘔血、血壓下降等情況，應(yīng)考慮到膽道大出血的可能，需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量，保持有效的靜脈通路，給予吸氧、止血、保暖等措施，如患者上腹痛逐漸加重或伴有腹膜刺激征，腹部平片或CT顯示少量游離氣體，這提示切開(kāi)十二指腸乳頭時(shí)有穿孔可能，保守治療可能無(wú)效，需要手術(shù)治療。本組有3例患者發(fā)生少量出血，術(shù)后第3天鼻膽管內(nèi)仍引流出少量血性液體，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)使用止血藥等對(duì)癥處理后均很快停止出血，所有病例均未發(fā)生十二指腸穿孔的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后常有不同程度的惡心嘔吐，影響口服降糖藥的吸收，可能需要以胰島素皮下注射或靜脈輸入來(lái)控制血糖，這就需要護(hù)士及時(shí)觀察、詢問(wèn)患者的不適，密切關(guān)注低血糖反應(yīng)發(fā)生的可能。低血糖多發(fā)生在夜間空腹時(shí)，與糖原儲(chǔ)備不足以及進(jìn)食少有關(guān)，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢顫抖、冷汗，血糖較低，常達(dá)1.8～3.4 mmol/L, 因此對(duì)胃腸道反應(yīng)重、食欲差的患者，應(yīng)根據(jù)患者飲食情況在3餐之間加餐及睡前加餐，并及時(shí)向醫(yī)師反映患者飲食情況，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量[9]。低血糖反應(yīng)時(shí)，患者易發(fā)生摔跤、墜床等意外事件，故應(yīng)加強(qiáng)觀察及護(hù)理，留家屬陪護(hù)[10]。本組有1例老年患者于凌晨出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降，急測(cè)血糖證實(shí)后，予靜脈推注50%葡萄糖注射液40～60 mL, 癥狀逐漸緩解。

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