呂春穎，楊淑蓮，杜 昊

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193;2廊坊市中醫(yī)醫(yī)院)

患者女，52歲，主因進(jìn)行性面白乏力8 a，加重伴間斷發(fā)熱、齒齦滲血1個(gè)月，于2013年10月10日以急性白血病(AML)收入院。2005年7月初，患者因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面白乏力、活動(dòng)后心慌氣短于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)骨髓穿刺檢查診斷為骨髓增生異常綜合征(MDS)/難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)-Ⅱ，未予特殊治療。2005年7月19日轉(zhuǎn)來(lái)我院，骨髓穿刺檢查示增生活躍;粒系增生，原+早占12%;紅系增生，以中晚幼紅為主，成熟紅細(xì)胞大小不一;淋巴細(xì)胞無(wú)明顯增減;全片共見(jiàn)巨核細(xì)胞2個(gè)，血小板少見(jiàn)。診斷為MDS/RAEB-Ⅱ，因患者拒絕化療，僅予司坦唑醇聯(lián)合中藥(具體種類不明)治療，患者血象逐漸恢復(fù)，約半年后Hb達(dá)100 g/L以上，患者自行停藥。2008年患者再次出現(xiàn)面白乏力、活動(dòng)后心慌氣短癥狀，在當(dāng)?shù)赜杷咎惯虼肌⒅兴?、輸血治療，癥狀有所緩解，但仍不能正常生活。2012年2月因貧血加重伴間斷發(fā)熱就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，骨髓穿刺檢查診斷為急性髓系白血病(AML)-M2，未化療，僅予中藥及加強(qiáng)支持療法，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月來(lái)，患者因出現(xiàn)面色蒼白、乏力加重、間斷發(fā)熱及齒齦滲血再次到我院就診。血常規(guī)示W(wǎng)BC為1.16×109/L，RBC為 1.16×1012/L，Hb為34 g/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)為93.1 fL，PLT為0。骨髓穿刺示增生低下，G為53%、E為2%、G/E =26.5∶1;粒系增生，原粒細(xì)胞占35%，細(xì)胞個(gè)體較大，胞質(zhì)呈藍(lán)色、核較大，核型規(guī)整，染色質(zhì)較細(xì)，核仁2～4個(gè);紅系極度減少，成熟紅細(xì)胞大小不一;淋巴細(xì)胞系比例相對(duì)增高;全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，血小板少見(jiàn)。考慮為AML-M2a(MDS轉(zhuǎn))。染色體核型為46，XX;免疫分型顯示具有CCCHLA-DR+免疫表型，疑為不成熟前體細(xì)胞異常定位(LAIP)，為異常的髓系原始細(xì)胞。初步診斷為為AML-M2?；颊卟唤邮芑煟瑤咎惯虼技爸兴幊鲈?。

討論:MDS是一組高度異質(zhì)性的造血干/祖細(xì)胞克隆性疾病，臨床上以骨髓無(wú)效造血、外周血血細(xì)胞一系或多系減少為特點(diǎn)。17%～22%的MDS患者可向白血病轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)白后預(yù)后極差。目前國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)是應(yīng)用最為廣泛的MDS預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其根據(jù)外周血細(xì)胞減少情況、骨髓原始細(xì)胞比例及染色體核型，將患者分為低危、中危1、中危2和高危四類。此患者確診MDS/RAEB-Ⅱ時(shí)，根據(jù)IPSS應(yīng)劃歸中危2類。據(jù)報(bào)道，MDS中危2類進(jìn)展為AML中位時(shí)間為1.1 a［1］，中位生存期為12.8個(gè)月［2］。本例進(jìn)展為AML時(shí)間將近7 a，轉(zhuǎn)白至今已20個(gè)月，此期間患者未接受規(guī)范治療，僅依靠中藥及雄激素維持，必要時(shí)輸血支持治療。一般認(rèn)為，MDS預(yù)后與染色體核型、免疫表型因素、MCV等許多因素密切相關(guān)。由于MDS具有遺傳異質(zhì)性，細(xì)胞遺傳學(xué)是否異常及異常程度在其預(yù)后中起決定作用。Haase等［3］報(bào)道，染色體核型正常而未經(jīng)治療MDS患者的中位生存期為53.4個(gè)月，而復(fù)雜染色體核型異常者中位生存期為8.7個(gè)月;染色體核型正常的MDS患者轉(zhuǎn)白中位時(shí)間為48個(gè)月，生存期為60個(gè)月［4］。本例染色體核型未見(jiàn)異常，且轉(zhuǎn)白時(shí)間及生存期較長(zhǎng)，與上述報(bào)道相符。

MDS患者預(yù)后還與治療方案的選擇密切相關(guān)。結(jié)合此患者臨床資料，我們推測(cè)未接受化療可能是其生存至今的另一重要原因。MDS治療方案選擇的基本原則是個(gè)體化，決定最佳治療方案必需考慮患者分型及分級(jí)、年齡、體能狀況、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)因素、患者意愿，治療的侵襲性等諸多因素。目前IPSS中危2/高危的MDS治療重點(diǎn)為消除MDS異?？寺?，恢復(fù)正常造血。首選 DNA低甲基化藥和(或)組蛋白去乙酰化酶抑制劑，或聯(lián)合化療，或異基因造血干細(xì)胞移植［5］。MDS一旦轉(zhuǎn)化為AML則為難治性白血病，臨床上缺乏有效治療手段，聯(lián)合化療具有緩解率低、病死率高的特點(diǎn)。本例屬中危2類，依照2011NCCN指南應(yīng)首選去甲基化藥物如阿扎胞苷、地西他濱。Lee等［6］報(bào)道，F(xiàn)AB分型的亞洲MDS患者經(jīng)地西他濱治療后中位生存期為17.7個(gè)月，而國(guó)內(nèi)報(bào)道的以地西他濱治療中危2類者的中位生存期為12.8個(gè)月。由此可見(jiàn)，與單一支持治療相比，并非所有化療、去甲基化治療患者均能受益，甚至可能風(fēng)險(xiǎn)更大。雖然DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑和組蛋白去乙?；敢种苿┮殉蔀樗幬镏委烳DS的主流方向，但仍處于早期研究階段。

總之，MDS中危2類及高?；颊卟⒎且欢ㄒx擇去甲基化治療及聯(lián)合化療，應(yīng)嚴(yán)格遵守個(gè)體化治療原則。

［1］中美聯(lián)合上海市白血病協(xié)作組.以WHO分型標(biāo)準(zhǔn)診斷的435例原發(fā)性骨髓增生異常綜合征預(yù)后積分系統(tǒng)研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48(8):633-637.

［2］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classificationof tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.4th ed.Lyon:IARC Press，2008:85-107.

［3］Haase D，Germing U，Schanz J，etal.New insights into the prognostic impact of the karyotype in MDS and correlation with subtypes:evidence from a core dataset of 2124 patients［J］.Blood，2007，110(13):4385-4395.

［4］邱虹，徐海洋，張志艷，等.染色體核型異常對(duì)MDS的轉(zhuǎn)化及預(yù)后的影響［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008，30(10):876-877.

［5］Greenberg PL.Current therapeutic approaches，for patientswithmyelodysplastic syndromes［J］.Br J Haematol，2010，150(2):131-143.

［6］Lee JH，Jang JH，Park J，etal.A prospectivemulticenterobservational study of decitabine treatment in Korean patientswith myelodysplastic syndrome［J］.Haematologica，2011，96(10):1441-1447.