林 強 周活動 葉金峰 洪錦伏

(陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500)

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，而且臨床治療者多為進展期，約l5%出現(xiàn)腸梗阻人院，特別是老年患者腸梗阻尤為多見。發(fā)生腸梗阻的結(jié)直腸癌預(yù)后明顯不良，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均高[1]。一旦發(fā)生腸梗阻，臨床處理非常棘手，傳統(tǒng)觀點認為結(jié)直腸癌合并腸梗阻分期手術(shù)較為安全，但隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期處理的進步，一期切除吻合成為大部分結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的理想手術(shù)，既能提高5年生存率又能改善患者生活質(zhì)量。現(xiàn)回顧性分析我院2003年8月至2013年7月間56例結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻行急診手術(shù)治療患者的臨床資料，對其處理方法進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者，其中男34例，女22例，年齡45～82歲。出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時間12 h～9 d。全組臨床癥狀均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前行直腸指檢、腸鏡、鋇灌腸逆行造影、腹部CT及B超等檢查明確診斷45例，剖腹探查后確診11例。56例患者病理高分化腺癌8例，中分化腺癌l6例，低分化腺癌20例，黏液腺癌l2例。Dukes分期：A期0例，8期20例，C期32例，D期4例。

1.2治療方法 患者人院后給予相關(guān)檢查，同時給予胃腸減壓，禁食，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，抗感染和支持治療等。經(jīng)12～36 h保守治療后，對腸梗阻治療不見緩解或進行性加重者，行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于回盲部9例，升結(jié)腸6例，結(jié)腸肝曲4例，結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸12例，直腸10例。20例右半結(jié)腸癌均行一期切除吻合術(shù)，左半結(jié)腸癌、直腸癌一期切除吻合28例，6例切除后腸造瘺二期吻合術(shù)，2例因腫瘤盆腔廣泛侵犯轉(zhuǎn)移且體弱多病只能行腫瘤近端腸管單純造瘺手術(shù)。左半結(jié)腸癌、直腸癌一期切除吻合28例均進行結(jié)腸減壓灌洗，方法為：游離左半結(jié)腸，在腫瘤近端鉗夾切斷，將近端開放腸管外接麻醉機應(yīng)用的連接管至臺旁靼料袋(可避免減壓時污染術(shù)野且方便實用)，切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入氣囊導(dǎo)尿管至盲腸，用大量生理鹽水(約8000～10000 ml)灌洗腸腔，直至同體物質(zhì)完全清除，流出液清亮，然后按照腫瘤根治術(shù)的原則進行切除并吻合。

2 結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中切口感染10例，腹腔感染2例，發(fā)生吻合口瘺2例，經(jīng)充分引流和營養(yǎng)支持后痊愈。54例患者痊愈出院，2例圍手術(shù)期間因合并重度肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 討 論

3.1掌握結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者臨床特點并選擇正確的手術(shù)時機結(jié)直腸癌致腸梗阻是腫瘤晚期臨床表現(xiàn)之一，因為回肓瓣的存在，常造成機械性、閉襻性的低位腸梗阻。梗阻如不能及時解除，有導(dǎo)致結(jié)腸缺血壞死、穿孔的危險。結(jié)腸梗阻常經(jīng)過一個不完全性梗阻的過程，病史相對較長，梗阻所致的水、電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)不良常較嚴重。同時，結(jié)直腸癌并腸梗阻患者多為老年患者，常有較多的并發(fā)癥，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎功能不全等。發(fā)生梗阻后腸黏膜屏障受損，因結(jié)直腸內(nèi)含有大量的細菌易發(fā)生菌群移位，易導(dǎo)致敗血癥或感染性休克。腸梗阻患者入院后應(yīng)詳細追問病史并仔細檢查，尤其是老年腸梗阻患者。常規(guī)肛門指檢，盡可能爭取腸鏡或逆行鋇灌腸造影等檢查確診，盡早手術(shù)。但是部分患者年老體弱不能耐受腸鏡等檢查，不能確診的患者如果經(jīng)24～48 h保守治療后，對腸梗阻治療不見緩解或進行性加重者，亦應(yīng)在積極行胃腸減壓、改善心肺功能、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、防治休克同時做好術(shù)前準備，盡快急診剖腹探查手術(shù)。

3.2手術(shù)方式選擇結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻治療原則為解除梗阻，切除腫瘤并兼顧預(yù)后[2]。但手術(shù)治療前，因無法行術(shù)前常規(guī)腸道準備而易致腹腔感染、吻合口瘺，故術(shù)式的選擇尤為重要。最滿意的效果是一期切除腫瘤并腸道重建，不是所有的患者都可以達到這樣的效果，應(yīng)在保證患者安全的前提下，根據(jù)不同的情況選擇不同的手術(shù)方式。

對于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻，由于右半結(jié)腸內(nèi)容物多為液態(tài)，術(shù)中易清理，且回腸血供好，行回腸結(jié)腸吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率低，因此右半結(jié)腸癌合并腸梗阻在腫瘤切除后進行一期吻合術(shù)，對此學(xué)者們已取得了共識。國內(nèi)文獻[3]報道右半結(jié)腸癌合并梗阻的一期切除吻合率已達80%以上。所以只要患者傘身情況可，能耐受根治手術(shù)，腫瘤可以切除，都可以考慮行一期切除吻合，以提高患者生活質(zhì)量。本組病例中20例右半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者均給予行一期切除吻合，未發(fā)生吻合口瘺。

目前對于左半結(jié)腸癌梗阻行一期切除吻合還是分期手術(shù)觀點尚未統(tǒng)一，出于安全性的考慮，以前對梗阻性左半結(jié)腸癌患者大部分行分期手術(shù)，但分期手術(shù)住院時間長，患者經(jīng)濟壓力大，且要忍受再次手術(shù)的痛苦，更有甚者易引起腫瘤的轉(zhuǎn)移，失去根治的機會。隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期處理的進步，使手術(shù)變得比較安全，多傾向于一期切除吻合。張明祥[4]報道右半結(jié)腸和左半結(jié)腸癌性梗阻行一期切除吻合同樣具有安令性。有研究表明[5]，即使是在腹膜炎存在的情況下，結(jié)直腸癌合并梗阻行結(jié)腸切除吻合術(shù)依舊是安全的，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。左半結(jié)腸一期切除加一期吻合者與傳統(tǒng)的Hartmann手術(shù)相比，并發(fā)癥與病死率無明顯差異，前者的生活質(zhì)量明顯高于后者，且比二期手術(shù)安全[6]。因此左半結(jié)腸癌梗阻理想手術(shù)是一期根治性切除吻合，但一期切除吻合因腸管擴張、結(jié)腸壁薄、血供差，存在并發(fā)吻合口漏的風(fēng)險，發(fā)生吻合口漏的概率約5%～l0%。因此，一些腸壁血運較差、水腫明顯、全身情況很差、各種合并癥很嚴重，估計一期切除吻合有極大風(fēng)險時，則應(yīng)分期手術(shù)。本組36例左半結(jié)腸癌和直腸癌一期切除吻合28例，6例切除后腸造瘺二期吻合術(shù)，2例因腫瘤盆腔廣泛侵犯轉(zhuǎn)移且體弱多病只能行腫瘤近端腸管單純造瘺手術(shù)。一期切除吻合28例中有2例出現(xiàn)吻合口瘺，是因為高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良等因素造成，通過早期發(fā)現(xiàn)、禁食、保持局部通暢引流、靜脈營養(yǎng)支持、控制血糖及抗感染等處理后瘺愈合出院。

對于一期手術(shù)切除吻合時一定要做到“上要空、口要松、下要通，并將引流管放過危險期”[8]。還有術(shù)中腸道清潔灌洗、術(shù)后腹腔沖洗并放置引流對于預(yù)防吻合口瘺、腹腔感染至關(guān)重要。本組左半結(jié)腸癌、直腸癌一期切除吻合病例均進行結(jié)腸減壓灌洗，取得良好效果。

3.3重視圍手術(shù)期處理：結(jié)直腸癌致急性腸梗阻是一慢性消耗過程，常合并水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和營養(yǎng)不良，且結(jié)直腸癌合并腸梗阻多為中老年患者，常有較多的并發(fā)癥，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎功能不全等，手術(shù)耐受力差，手術(shù)風(fēng)險增加。因此，術(shù)前重點應(yīng)對并發(fā)癥作出風(fēng)險性評估和治療策略，糾正異常生理指標，改善主要臟器功能，使生命器官在圍手術(shù)期保持較佳功能狀態(tài)[9]。因結(jié)直腸癌致急性腸梗阻需急診手術(shù)，這就要求術(shù)前在盡可能短的時間內(nèi)，詳細檢查明確重要臟器功能狀態(tài)，并及時對癥處理使其達到或者接近手術(shù)的要求。對異常生理指標給予糾正和補充，有心肺腎功能不全者應(yīng)改善其功能，有糖尿病者應(yīng)適當控制血糖水平，改善糖代謝紊亂，血糖升高可導(dǎo)致高滲性昏迷和酮癥酸中毒，同時易引起感染和吻合口瘺。本組2例一期切除吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，均為高齡糖尿病患者，吻合口瘺的發(fā)生考慮與同手術(shù)期血糖控制不良等有關(guān)。因此，術(shù)前要改善糖代謝紊亂，有學(xué)者[10]主張把血糖控制在9 mmol/L以內(nèi)，尿糖<++，術(shù)后給予胰島素，并密切監(jiān)測血糖和尿糖變化。

綜上所述，外科治療是結(jié)直腸癌合并梗阻的豐要治療手段，選擇正確的手術(shù)時機和合理個體化手術(shù)方式、重視同手術(shù)期處理，可達到滿意的療效。

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