多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在 外翻圍手術期中的應用

師英梅 梁靜娟馬昕 姜建元

（復旦大學附屬華山醫(yī)院護理部，上海 200040）

多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在 外翻圍手術期中的應用

師英梅 梁靜娟*馬昕 姜建元

（復旦大學附屬華山醫(yī)院護理部，上海 200040）

?護理園地?

0358

目的：探討多模式鎮(zhèn)痛在 外翻矯形圍手術期的臨床應用效果。

方法：2012年3月至2012年12月我院骨科收治的 外翻行跖骨遠端截骨手術患者60例，男10例，女50例，均行單足手術，將其隨機分為 A、B 兩組，每組 30 例。A 組在圍手術期接受多模式疼痛控制。B 組僅常規(guī)術后 3 d 口服塞來昔布200 mg，每日 2 次，持續(xù) 3 d。對兩組患者術后數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS）中的靜息痛、運動疼痛 評分進行比較。

結(jié)果：A 組患者術后 24 h、48 h 的靜息疼痛評分及術后 24 h、48 h 運動疼痛評分均顯著高于 B 組（P＜0.05）。

結(jié)論： 外翻矯形圍手術期應用多模式鎮(zhèn)痛方法可以有效緩解患者的疼痛，提高患者對手術的滿意率。

多模式鎮(zhèn)痛； 外翻；療效

“多模式鎮(zhèn)痛”與“無痛病房”的理念，近年來逐步貫徹到骨科領域的不同部位圍手術期管理。其優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加、單一藥物用量的減少以及副作用的降低，提高對藥物的耐受性以及加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間[2,3]。本文采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法對 外翻術后疼痛效果的影響進行觀察，評價該方法對于外翻手術療效的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年3月至2012年12月在我院骨科行外翻矯形術患者60例。病例排除標準：年齡＞80歲；磺胺類藥物過敏；肝腎功能不全；中風或較嚴重的神經(jīng)功能缺陷或心絞痛病史。將所有患者隨機分為術中多模式藥物注射（muhimodal drug injection，MI）組和非多模式藥物注射（non multimodal drug injection，NMI）組。每組30例。

1.2 MI 組圍手術期鎮(zhèn)痛方案：多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛

術前疼痛宣教：與患者進行有效溝通，讓患者了解并掌握數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS）[4]：0分表示完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受。增強患者無痛權(quán)利意識，轉(zhuǎn)變患者“用鎮(zhèn)痛劑易成癮”的觀念，得到患者的理解與配合。

超前鎮(zhèn)痛：術前 3 d 用環(huán)氧化酶（Cox-2）抑制劑（鹽酸塞來昔布膠囊）200 mg，每日2 次，口服，提高疼痛閾值，用于術前預防性超前鎮(zhèn)痛。

手術中：術中關閉傷口前行傷口周圍復合麻醉劑注射，亦稱雞尾酒注射法（cocktail injection），配方為：鹽酸羅哌卡因注射液 75 mg，復方倍他米松注射液 5 mg，混合后用生理鹽水稀釋至 20 ml。

手術后：術后 6 h 口服塞來昔布 200 mg，次日予以塞 來 昔 布 200 mg，口服，每日 2 次，維持 72 h。與患者溝通手術情況，增加信心。同時指導其早期功能鍛煉。

1.3 NMI 組圍手術期鎮(zhèn)痛方案

術前常規(guī)進行疼痛宣教，同MI組，但不應用任何鎮(zhèn)痛藥物。術中常規(guī)關閉傷口，傷口周圍不進行任何麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥物注射；術后予以塞來昔布膠囊200 mg，每日 2 次，持續(xù) 72 h。效果不佳者予以鹽酸嗎啡注射液 100 mg，肌內(nèi)注射。

1.4 觀察指標

采 用 數(shù) 字 評 分 法（numerical rating scale,NRS）比 較 兩 組 患 者 術 后 24 h、48 h 靜 息 痛 和 運 動 疼 痛 的評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 11.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用配對 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

兩組患者的年齡、性別比、身高、體重等均無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

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2.2 術后靜息疼痛評分比較

MI組 術 后 24 h 靜息疼痛評分顯著低 于 NMI組（4.1±0.5 vs 6.2±0.6，t=3.867，P＜0.01），而術后 48 h 靜息疼痛評分兩組基本相近，無顯著統(tǒng)計學差異（4.8± 0.7 vs 4.8±0.8，t=1.579，P＞0.05）。

2.3 術后運動疼痛評分比較

MI組 術 后 24 h 運動疼痛評分顯著低 于 NMI組（4.6±0.4 vs 5.6±0.6，t=1.587，P＜0.05），術后 48 h 運動疼 痛 評 分 亦 是 MI 組 顯 著 低 于 NMI 組（4.5 ± 0.5 vs 5.3±0.7，t=1.637，P＜0.05）。

3 討論

疼痛往往是 外翻患者的第一主訴，手術目的往往是為了解決疼痛問題。而且部分患者術前已經(jīng)存在由于疼痛導致的焦慮、煩躁心理。若鎮(zhèn)痛效果不好，會影響術后早期的康復鍛煉和功能恢復，導致腫脹、僵硬等并發(fā)癥增加和滿意度下降。因此，盡早鎮(zhèn)痛是亟待解決的問題[3,4]。

3.1外翻術后疼痛的原因與鎮(zhèn)痛的意義

3.2 多模式鎮(zhèn)痛的藥物配備

多模式鎮(zhèn)痛，是目前圍手術期疼痛控制的重要環(huán)節(jié)。但是其藥物配比各不相同。我院的“雞尾酒”配比有一定的特點。塞來昔布是昔布類非甾體類抗炎藥，主要通過特異性抑制環(huán)Cox-2達到抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用[6]。塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的目的是將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術后炎癥階段。其作用機制是通過抑制Cox-2來抑制前列腺素生成，而對同工酶——環(huán)氧化酶-1（Cox-1）無抑制作用。因此，本品克服了以往非甾體類抗炎藥易引起胃腸道潰瘍、出血的缺點[7,8]。

鎮(zhèn)痛藥物的注射是多模式鎮(zhèn)痛的手段之一。術中傷口周圍“雞尾酒”藥物的局部注射包括鹽酸羅派卡因和得寶松。羅哌卡因作用機制與其他局部麻醉藥相同，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導，對黏膜細胞有抗炎作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。皮下浸潤麻醉作用時間較同濃度的布比卡因長2～3 倍[8]。雖然羅哌卡因在血藥濃度過高時也可產(chǎn)生心臟毒性和神經(jīng)毒性，但比布比卡因低，而且羅哌卡因感覺-運動阻滯分離度遠大于布比卡因，且清除率較高，使其更適合于鎮(zhèn)痛。得寶松（復方倍他米松）為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉的復方制劑。皮質(zhì)類固醇主要因其抗炎作用而緩解許多肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病[9]。多模式藥物注射發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用、多環(huán)節(jié)作用，提高疼痛的特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效緩解術后疼痛。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛的有效性

鎮(zhèn)痛應貫穿于整個圍手術期。術前、術中和術后的不同時期，處理及側(cè)重點各有所不同。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛被認為是目前最理想的圍手術期疼痛控制方法，它是指將作用機制不同、作用不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，從而降低單一用藥的劑量和不良反應，提高對藥物的耐受性，加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間[4,8]。

超前鎮(zhèn)痛是指任何減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏感化和（或）外周敏感化的治療，因此達到抑制或消除手術創(chuàng)傷后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量；換言之，即在傷害性刺激之前一段時間內(nèi)給予有效的鎮(zhèn)痛措施，以限制疼痛引起的神經(jīng)生理反應，并維持足夠的鎮(zhèn)痛時間，阻斷長時程痛覺感應的變化。從廣義而言，超前鎮(zhèn)痛是針對傷害性刺激在整個圍術期都使得神經(jīng)系統(tǒng)敏感化。而狹義上，超前鎮(zhèn)痛則是對手術的一小階段，如手術期間和術后一段時間內(nèi)，阻斷傷害性信息導致中樞敏感化作用[8]。

[1] 王旭,馬昕,桂鑒超,等.單純第一跖骨及聯(lián)合第二和（或）第三跖骨基底截骨治療拇外翻.中華骨科雜志,2006,2 (26):90-94.

[2] 朱郁芳.骨科術后多模式鎮(zhèn)痛新進展.國際生物醫(yī)學工程雜志,2011,34(1):58-61.

[3] 宗麗麗.臨床路徑在拇外翻患者圍手術期護理中的應用.中國實用護理雜志,2010,26(5):31.

[4] 中華醫(yī)學會骨科分會.骨科常見疼痛的處理專家建議.中華骨科雜志,2008,28(1):78-81.

[5] 黃加張.手術治療拇外翻 218 例的臨床癥狀分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(12):1076-1077.

[6]Brattwall M,Turan I,Jakobsson J.Pain management after elective hallux valgus surgery:a prospective randomized double-blind study comparing etoricoxib and tramadol. Anesth Analg,2010,111(2):544-549.

[7]Mattila K,Kontinen VK,Kalso E,et al.Dexamethasone decreases oxycodone consumption following osteotomy of the first metatarsal bone:a randomized controlled trial in day surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(3):268-276.

[8]Turan I,Assareh H,Rolf C,et al.Etoricoxib,paracetamol, and dextropropoxyphene for postoperative pain management:a questionnaire survey of consumption of take-home medication after elective hallux valgus surgery.Foot Ankle Spec,2008,1(2):88-92.

1674-1439（2014）04- -03

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-022

*通信作者：梁靜娟，E-mail：13916569163@163.com