鄭寥寥　俞幼燕　錢賽芳　黃翯

[摘要] 目的 分析2型糖尿病合并代謝綜合征（MS）患者心臟變時性功能改變特點(diǎn)，探討其與心肌缺血的關(guān)系，研究2型糖尿病患者心臟變時性功能相關(guān)因素。方法 選擇200例2型糖尿病患者和50例正常健康者作為研究對象，分別分為MS組、T2DM組和對照組，根據(jù)心電圖ST-T改變將MS組和T2DM組的研究對象分為心肌缺血組和非心肌缺血組，根據(jù)心臟變時性功能將MS組和T2DM組的研究對象分為CI組和變時性功能正常組，進(jìn)行癥狀限制性平板心電運(yùn)動試驗并收集臨床資料。 結(jié)果 MS組和T2DM組HRmax、rHR、心率儲備、變時性指數(shù)均低于對照組，其中MS組最?。≒<0.05），心肌缺血組CI率和MS患病率均顯著高于非心肌缺血組（P<0.05），CI和MS與心肌缺血相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.225，3.568，P<0.05），血脂異常、高血壓、MS是2型糖尿病患者心臟CI的獨(dú)立危險因素（OR=1.952， 1.993， 2.685，P<0.05）。結(jié)論 2型糖尿病患者心臟變時性功能不全發(fā)生心肌缺血風(fēng)險高，變時性功能可作為反映心肌缺血的指標(biāo)，MS則是2型糖尿病患者心臟變時性功能不全和心肌缺血的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；代謝綜合征；心電圖運(yùn)動試驗；心臟變時性功能不全；心肌缺血

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0011-04

心臟變時性功能是心率順應(yīng)運(yùn)動代謝需求增加而改變的功能，受自主神經(jīng)功能的支配。當(dāng)心臟變時性功能不全（chronotropic incompetence，CI）時人體心率就無法滿足代謝需求，其可作為評價自主神經(jīng)功能指標(biāo)之一[1]，是冠心病及冠心病死亡的預(yù)測因子。糖尿病可造成自主神經(jīng)損害，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是集合超重、肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等心血管疾病危險因素的一種綜合征，增加患者罹患心血管疾病風(fēng)險[2]。本研究對2型糖尿病及合并MS的2型糖尿病患者心臟變時性功能進(jìn)行評價，分析其相關(guān)危險因素，探討變時性功能、MS與心肌缺血的關(guān)系。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年4月～2012年12月我院住院治療的2型糖尿病患者200例，其中合并MS 89例作為MS組，男49例，女40例，年齡41～68歲，平均（50.39±8.27）歲，病程2～7年；未合并MS 111例作為T2DM組，男58例，女53例，年齡41～67歲，平均（49.93±9.38）歲，病程2～6年，均排除冠心病、心功能不全及其他影響心臟變時性功能的疾??；糖尿病足、糖尿病酮癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。另選擇同期在我院進(jìn)行心電圖運(yùn)動試驗的正常健康者50例作為對照組，男28例，女22例，年齡42～65歲，平均（49.53±7.33）歲，排除糖尿病、代謝綜合征、冠心病及其他影響心臟變時性功能的疾病。所有納入對象運(yùn)動功能正常，均能完成平板運(yùn)動。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集研究對象一般資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、靜息狀態(tài)基礎(chǔ)心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），實驗室檢查指標(biāo)包括空腹血糖（FBP）、血脂、尿酸（UA）、肌酐（Cr）。根據(jù)心電圖ST-T改變將MS組和T2DM組的研究對象分為心肌缺血組和非心肌缺血組。

1.2.2癥狀限制性平板心電運(yùn)動試驗 停用阿托品、β受體阻滯劑等藥物48 h后采用荷蘭PHILIPS運(yùn)動平板儀，按Bruce方案[3]進(jìn)行運(yùn)動試驗。測定運(yùn)動最高心率（HRmax）、運(yùn)動后代謝值、極限運(yùn)動代謝值，計算預(yù)測最大心率（APMHR）=（220-年齡），兩者比值（rHR）=HRmax/ APMHR×100%，心率儲備=（HRmax-HR）/（APMHR-HR），代謝儲備=（運(yùn)動后代謝值-1）/（極限運(yùn)動代謝值-1），變時性指數(shù)=心率儲備率/代謝儲備。根據(jù)心臟變時性功能將MS組和T2DM組的研究對象分為CI組和變時性功能正常組。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷依據(jù)2010版中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。MS診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會MS研究協(xié)作組2004年制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L及（或）2hPG≥7.8 mmol/L及（或）既往確診糖尿病；（3）高血壓：SBP/DBP≥140/90 mmHg及（或）既往確診高血壓；（4）血脂紊亂：TG≥1.7 mmol/L（或）HDL-C<0.9 mmol/L（男）/1.0 mmol/L（女），具備3項或以上可診斷為MS。CI[6]：HRmax<85% APMHR，變時性指數(shù)<0.8。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2分析，相關(guān)性采用二分類變量Logistic回歸分析，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MS組、T2DM組和對照組心臟變時性功能指標(biāo)比較

3組年齡、HR、APMHR、代謝儲備比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），3組HRmax、rHR、心率儲備、變時性指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MS組和T2DM組均低于對照組，但MS組最小，見表1。

2.2心肌缺血組和非心肌缺血組CI率和MS患病率指標(biāo)比較

檢出心肌缺血79例，非心肌缺血121例，心肌缺血組CI率和MS患病率均顯著高于非心肌缺血組（P<0.05），見表2。校正年齡、性別后，經(jīng)二分類變量Logistic回歸分析，CI和MS與心肌缺血相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.225、3.568，P<0.05）。

2.3 CI組和變時性功能正常組臨床資料比較

性別、BMI、吸煙、血脂異常、高血壓、MS與2型糖尿病患者心臟CI有關(guān)（P<0.05），見表3。其中血脂異常、高血壓、MS是2型糖尿病患者心臟CI的獨(dú)立危險因素（OR=1.952、1.993、2.685，P<0.05），見表4。

3討論

心臟變時性功能同時受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)控制，在靜息狀態(tài)下由迷走神經(jīng)支配，心率平穩(wěn)，運(yùn)動開始早期迷走神經(jīng)則被抑制，交感神經(jīng)興奮促使心率迅速加快以順應(yīng)運(yùn)動代謝的需求，此時兒茶酚胺在其中起調(diào)節(jié)心率加快速度的作用，使心率平穩(wěn)緩慢升高達(dá)到峰值[7]。心臟變時性功能不良反映了患者心臟調(diào)節(jié)功能的衰退，CI的發(fā)生率隨著年齡增加而增加，心血管系統(tǒng)負(fù)荷的不斷加大也是CI發(fā)生的重要原因，CI與冠心病關(guān)系密切，雖然不能作為單獨(dú)診斷冠心病的指標(biāo)，但對冠心病發(fā)生及預(yù)后有重要的預(yù)測作用，同時與心力衰竭等其他心血管系統(tǒng)疾病關(guān)系密切[8]。

以交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)為主的自主神經(jīng)功能損害在無心血管合并癥的單純2型糖尿病患者中即存在[9]，本研究以2型糖尿病患者為研究對象，MS組和T2DM組HRmax、rHR、心率儲備、變時性指數(shù)均低于對照組，而年齡、HR、APMHR、代謝儲備與對照組者無顯著差異，表明在年齡和靜息狀態(tài)HR相同的情況下進(jìn)行相似的運(yùn)動負(fù)荷后，MS組和T2DM組患者心臟調(diào)節(jié)功能均發(fā)生不同程度的減退，與以往研究結(jié)果相似[10]，其中合并MS的2型糖尿病患者減退尤為顯著，變時性指數(shù)均值低于正常下限0.8，說明有很大一部分患者存在心臟變時性功能異常甚至出現(xiàn)CI的情況。MS患者至少具備3項及以上代謝異常疾病，每一項都是動脈粥樣硬化、心腦血管事件的危險因素，MS將明顯增加患者心血管負(fù)載，加速血管、自主神經(jīng)、心臟的損害，因而MS組患者心臟變時性功能下降明顯。研究[11]顯示，CI與無ST段改變患者出現(xiàn)心肌缺血有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，心肌缺血組患者CI率顯著高于非心肌缺血組，CI導(dǎo)致心臟無法提供與運(yùn)動代謝相應(yīng)的供血供養(yǎng)支持，從而加重心肌細(xì)胞負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞過度牽拉，導(dǎo)致心肌缺血[2]。心肌缺血組患者M(jìn)S的患病率也顯著高于非心肌缺血組，且CI和MS經(jīng)二分類logistic回歸分析檢驗與心肌缺血均存在顯著相關(guān)性，有促進(jìn)心肌缺血發(fā)生的作用。心臟是MS的靶器官，MS導(dǎo)致的損害包括心臟重構(gòu)和心肌細(xì)胞損害，在本研究對象中合并MS的患者心臟損害較單純2型糖尿病患者大，故2型糖尿病患者合并MS則增加心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險，CI可作為判斷的指標(biāo)之一。心肌缺血與冠心病、心絞痛、心力衰竭等嚴(yán)重心血管疾病關(guān)系密切，觀察CI可能有助于糖尿病患者預(yù)防心血管并發(fā)癥及心血管事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，性別、BMI、吸煙、血脂異常、高血壓、MS與2型糖尿病患者心臟CI有關(guān)，是糖尿病患者發(fā)生心臟變時功能減退的危險因素，同時以上因素也是心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素[12]，而對CI有獨(dú)立影響作用的因素經(jīng)多因素分析，為血脂異常、高血壓、MS。血脂異常是動脈粥樣硬化的主要原因，TG和LDL-C對血管的損傷作用和促斑塊作用導(dǎo)致患者大動脈及小動脈硬化，血流灌注及血液流變學(xué)改變，是冠心病重要發(fā)病基礎(chǔ)，同時可能對自主神經(jīng)產(chǎn)生影響，或是加重高血糖的神經(jīng)損害[13]。高血壓本身受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)影響，加重心臟負(fù)荷，促使心肌、血管發(fā)生改變，從而使心臟變時性功能減退[14]。而MS則集中了血脂異常、高血壓等高危因素，其OR也顯著高于前兩者，合并MS的糖尿病患者發(fā)生CI的風(fēng)險是未合并MS患者的2.685倍。

綜上所述，2型糖尿病患者心臟變時性功能不全發(fā)生心肌缺血風(fēng)險高，變時性功能可作為反映心肌缺血的指標(biāo)，MS則是2型糖尿病患者心臟變時性功能不全和心肌缺血的高危因素。

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（收稿日期：2013-07-24）

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（收稿日期：2013-07-24）