葉平

●指南解讀

NLA血脂異常管理建議解讀以患者為中心評估風險，合理防治ASCVD

葉平

繼去年國際動脈粥樣硬化學會（IAS）、美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）以及今年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布血脂管理相關指南后，美國國家脂質學會（NLA）以患者為中心的血脂異常管理建議（以下簡稱“NLA建議”）也于今年在《臨床血脂學雜志》[J Clin Lipidol 2014,8(5):473-88]正式發(fā)表。該建議基于最新研究證據(jù)，在調脂治療靶點和目標值、動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險評估和血脂異常管理策略等方面提出了具體建議。該建議與既往指南既有相同之處，又有獨到的特點，本文選取關鍵內容予以解析。

1 關注ASCVD終生風險

NLA建議指出，動脈粥樣硬化過程常始于生命早期階段，經數(shù)十年進展最終導致臨床ASCVD。在評估降低風險治療的潛在獲益和危害時應考慮其中期和長期或終生風險。這一理念與去年IAS指南一致，在患者的危險分層中評估長期或終生風險優(yōu)于10年風險。同時，NLA建議同樣強調ASCVD的防治，這也是近期各大指南的核心理念。該建議指出，ASCVD包括急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定性冠心病、冠脈或其他血運重建操作、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性卒中、動脈粥樣硬化性外周動脈疾病以及其他動脈粥樣硬化性疾病。ASCVD風險因素包括年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、早期冠心病家族史、吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。伴以下情況者屬于ASCVD高?；驑O高危人群，在進行初始風險評估時不需要進行定量風險評分：（1）1型或2型糖尿?。唬?）慢性腎?。ā?b期）；（3）LDL-C≥190mg/dl；（4）確診ASCVD。

2 非HDL-C與ASCVD關系得到進一步關注

傳統(tǒng)觀點認為，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是臨床降脂治療的主要目標。NLA建議則明確指出，致動脈粥樣硬化性膽固醇水平為降脂治療的主要靶點。含載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白顆粒所攜帶的膽固醇（非HDLC和LDL-C）是致動脈粥樣硬化性膽固醇，其升高與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有因果關系，而動脈粥樣硬化促使大多數(shù)ASCVD臨床事件的發(fā)生。

專家組認為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點，原因在于：首先，在觀察性研究以及臨床試驗中，非HDL-C比LDL-C更具有預測價值；其次，當非HDL-C和LDL-C結果不一致時，非HDL-C水平與ASCVD風險之間的關系更為密切；再次，含ApoB顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導致動脈粥樣硬化的根本原因；最后，非HDL-C可以普遍檢測，無需額外費用、不需要空腹即可準確測定，包含全部致動脈粥樣硬化性脂蛋白數(shù)值，還可納入多數(shù)高甘油三酯（TG）患者。

NLA建議強調，降低升高的致動脈粥樣硬化性膽固醇水平可降低ASCVD的發(fā)病風險，并與其降低的程度呈比例。認為這種獲益來源于通過多種治療手段（包括生活方式干預和藥物治療）降低了致動脈粥樣硬化性膽固醇。

3 評估ASCVD風險，確定藥物治療啟動值和目標值

基于上述理念，該建議推薦了成人ASCVD風險篩查方案：即從20歲開始，至少每5年測定一次空腹或非空腹血脂。其中，評估LDL-C和TG的水平最好測定空腹血脂；如為非空腹血脂，應重點關注非HDLC（方法為總膽固醇減去HDL-C）和HDL-C；如有指征，應評估ASCVD風險因素及風險分層。即使是尚無任何危險因素的低風險人群，也建議將致動脈粥樣硬化性膽固醇水平控制在適宜范圍內：LDL-C＜100mg/ dl，非HDL-C＜130mg/dl；5年后或存在以下情況時復查：風險因素發(fā)生變化（包括體重增加）、出現(xiàn)合并癥、新的血脂異常繼發(fā)因素、一級親屬發(fā)生ASCVD事件或基于臨床判斷的其他變化等。否則，應開始治療和監(jiān)測（表1）。

表1 ASCVD風險評估標準、治療目標、考慮藥物治療閾值

4 以患者為中心的ASCVD防治策略

值得關注的是，NLA建議也是“以患者為中心”理念的核心體現(xiàn)。首先，該建議再次強調了生活方式干預的首要地位，即無論是否進行藥物治療，生活方式干預對血脂異?；颊哳A防ASCVD都至關重要。ASCVD高風險和極高風險患者有藥物治療適應證時，應同時進行藥物和生活方式治療；其他患者在開始藥物治療前應先進行生活方式治療。其次，以患者為中心的藥物治療體現(xiàn)在藥物治療開始前，臨床醫(yī)生應和患者討論治療目的、降低ASCVD風險的可能性、潛在副作用、與其他藥物的相互作用以及患者的偏好。NLA建議推薦，有血脂藥物治療指征的患者應首選他汀類藥物，以降低ASCVD風險。對其他ASCVD風險因素，也應進行適當管理。除非有禁忌證，否則應以中等強度或高強度他汀作為致動脈粥樣硬化性膽固醇升高的一線治療方案（表2）。合理治療方法是從中等劑量開始治療，如有需要可增加劑量直至達到治療目標。該建議指出，他汀治療不僅要關注血脂水平和斑塊體積等指標，還要充分考慮能否降低ASCVD事件終點。

5 阿托伐他汀為指南制定提供大量、優(yōu)質循證依據(jù)

對于防治ASCVD的益處，既往大量他汀臨床研究提供了充分證據(jù)，其中有關阿托伐他汀的研究如TNT、IDEAL、PROVE-IT、SPARCL、MIRACL為防治ASCVD獲益提供了充分代表性的硬終點證據(jù)，也為國內外指南的制定提供了依據(jù)。無論是ASCVD一級預防還是二級預防，阿托伐他汀研究均貢獻了一致的獲益證據(jù)。在急性冠脈綜合征患者中，MIRACL、PROVE-IT和TNT-PCI亞組研究證實，阿托伐他汀強化治療4個月、2年和4.9年，可較安慰劑或對照藥物分別顯著降低CV事件16%（P=0.048）、16%（P=0.005）和21%（P=0.008）。對于冠心病患者，GREACE研究顯示，阿托伐他汀平均24mg/d顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件約50%；ALIANCE研究也證實，阿托伐他汀平均40.5mg/d顯著降低冠心病患者非致死性心梗47%。SPARCL是迄今唯一專門在卒中患者中開展的他汀二級預防臨床終點研

表2 他汀治療強度分類

究，該研究證實，在既往卒中或TIA患者中，阿托伐他汀強化治療可使致死性或非致死性卒中主要終點發(fā)生危險顯著降低16%（P=0.03）。對于一級預防人群，阿托伐他汀在糖尿病（CARDS）、高血壓（ASCOT）等人群中也被證實可顯著減少CV事件?；诔浞值淖C據(jù)，阿托伐他汀成為他汀優(yōu)化血脂管理策略的重要選擇。

6 小結

NLA建議提出的觀點以及建議本身所體現(xiàn)的理念值得我們深入思考。首先，將致動脈粥樣硬化性膽固醇作為主要治療靶點，強調了非HDL-C在ASCVD發(fā)生和進展中的核心地位，優(yōu)化了血脂管理的目標；其次，ASCVD的防治宜未雨綢繆，通過早期篩查和風險評估確定進一步管理方案，最終減少ASCVD的中長期風險；最后，血脂管理應當以患者為中心，結合風險評估、患者情況和臨床實際，實施以生活方式為基礎，中等強度或高強度他汀類藥物為主的治療方案。NLA建議視角更寬，看得更遠，對我國ASCVD患者的血脂管理提供了重要參考。阿托伐他汀大量循證證據(jù)和實踐經驗成為指南制定的重要依據(jù)。

（本文轉載自《中國醫(yī)學論壇報》2014-11-13，第40卷42期總第1427期A16版）

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