唐善浩 裴仁治 馬俊霞 張丕勝 陸瀅 劉旭輝 杜小紅 陳哲 陳冬沙科婭 曹俊杰 李雙月

CD64指數(shù)在惡性血液病患者感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱中的鑒別診斷價值

唐善浩 裴仁治 馬俊霞 張丕勝 陸瀅 劉旭輝 杜小紅 陳哲 陳冬沙科婭 曹俊杰 李雙月

目的 探討外周血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在惡性血液病患者感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱中的鑒別診斷價值。方法 收集2012-07—2013-07血液科住院的惡性血液病合并發(fā)熱患者98例，其中感染性發(fā)熱組（包括細(xì)菌感染、真菌感染及混合感染，除外病毒感染）65例、非感染性發(fā)熱組（包括腫瘤性發(fā)熱、藥物熱等）33例，對照組30例為同時期住院的非惡性血液病患者。流式細(xì)胞儀檢測所有受試者外周血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)的水平。 結(jié)果 感染性發(fā)熱組中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)水平較對照組明顯升高（3．24±0．42 vs 1．09±0．41，P＜0．05），也較非感染性發(fā)熱組（1．58±0．59）明顯升高（P＜0．05）；與對照組相比，非感染性發(fā)熱組中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)水平則無明顯升高（1．58±0．59 vs 1．09±0．41，P＞0．05）。經(jīng)過有效治療2周后，感染性發(fā)熱組中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)（1．11±0．72）明顯下降，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05），而非感染性發(fā)熱組中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)（1．10±0．28）無明顯下降，與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。結(jié)論 中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在惡性血液病患者感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的鑒別中具有一定價值。

中性粒細(xì)胞CD64指數(shù) 惡性血液病 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱

在臨床中，發(fā)熱是惡性血液病患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種癥狀，同時也是在診斷上困擾臨床醫(yī)師最多的一種癥狀。對惡性血液病患者而言，感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱均是發(fā)熱的常見原因。由于惡性血液病患者特別是粒細(xì)胞缺乏患者繼發(fā)感染時，具有炎癥反應(yīng)輕、體征不明顯的特點，有時僅以發(fā)熱為唯一體征，經(jīng)常會給感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的鑒別診斷造成困難。因此，盡早對感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱進(jìn)行有效的鑒別診斷具有重要的臨床意義。為此筆者收集了我科惡性血液病合并發(fā)熱的患者98例，檢測了其外周血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)的水平，并與對照組進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2012-07—2013-07本院血液科住院的惡性血液病患者資料共98例，其中男57例，女41例；年齡19～69歲，中位年齡（42.00±11.50）歲。感染性發(fā)熱組65例，非感染性發(fā)熱組33例。對照組為同時期本院血液科住院的非惡性血液病患者30例，臨床無感染依據(jù)，其中缺鐵性貧血12例、血小板減少癥9例、巨幼細(xì)胞性貧血5例、白細(xì)胞減少癥4例，年齡23～70歲，中位年齡（44.00±10.80）歲。3組患者在年齡、性別、疾病類型及疾病狀態(tài)的構(gòu)成比上無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），感染性發(fā)熱組和非感染性發(fā)熱組患者的一般情況見表1。

表1 感染性發(fā)熱組和非感染性發(fā)熱組患者的一般情況[例（%）]

1.2 感染性發(fā)熱及非感染性發(fā)熱的診斷依據(jù) 感染性發(fā)熱：體溫≥38℃持續(xù)24h以上，依據(jù)臨床感染表現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、病毒抗體檢測及影像學(xué)資料等確診；無病原學(xué)證據(jù)者，依據(jù)臨床抗感染治療效果回顧性分析而確診。非感染性發(fā)熱：抗生素治療無效，臨床上中毒癥狀不明顯，微生物培養(yǎng)、病毒抗體檢測及影像學(xué)資料等均無異常。

1.3 實驗試劑和方法 CD64-FITC檢測試劑盒購自美國貝克曼公司。對照組于入院時，感染性發(fā)熱組及非感染性發(fā)熱組于診斷初期及治療2周后分別抽取上肢靜脈血1ml，以肝素抗凝，混勻后上流式細(xì)胞儀檢測。CD64指數(shù)=中性粒細(xì)胞CD64平均熒光強度/淋巴細(xì)胞CD64平均熒光強度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LDS-t法?；颊咧委熐昂蟊容^采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

3組患者CD64指數(shù)經(jīng)過方差齊性檢驗，滿足方差齊性要求（F=187.15，P＜0.05）。感染性發(fā)熱組患者的中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)為3.24±0.42，非感染性發(fā)熱組為1.58±0.59，對照組為1.09±0.41，感染性發(fā)熱組中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)明顯高于另外兩組（均P＜0.05）；與對照組比較，非感染性發(fā)熱組中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)無明顯升高（P＞0.05）。

抗感染治療2周后，感染性發(fā)熱組患者中60例感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，治療后CD64指數(shù)為1.11± 0.72，較治療前明顯下降（P＜0.05）；非感染性發(fā)熱組患者經(jīng)化療或者糖皮質(zhì)激素治療后，有28例體溫恢復(fù)正常，治療后CD64指數(shù)1.10±0.28，較治療前無明顯下降（P＞0.05）。

3 討論

CD64是免疫球蛋白超家族的成員，作為IgG的Fc段受體，CD64識別IgG的Fc段。CD64表達(dá)受到細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，是連接體液免疫和細(xì)胞免疫的紐帶，在免疫復(fù)合物吞噬、清除、抗原呈遞和炎癥介質(zhì)釋放中起到關(guān)鍵作用[1]。它比較穩(wěn)定地表達(dá)在巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹突細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞表面，在中性粒細(xì)胞表面表達(dá)水平較低，而當(dāng)中性粒細(xì)胞接觸微生物細(xì)胞壁成份（如脂多糖、補體物質(zhì)）和一些細(xì)胞因子（IFN-γ、TNF-α、IL-8、IL-12）時，表面CD64表達(dá)會上調(diào)。研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞在受到刺激后4～6h，CD64表達(dá)水平出現(xiàn)增高[2]。本研究證實，感染性發(fā)熱組患者的中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)較對照組明顯升高，而且隨著感染的控制，CD64指數(shù)明顯下降。文獻(xiàn)報道中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)水平不但在感染時增高，而且與感染程度呈正相關(guān)[3]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。這表明，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)是反應(yīng)感染的一個重要指標(biāo)。

惡性血液病患者常常合并腫瘤性發(fā)熱，臨床醫(yī)師經(jīng)常誤診為感染性發(fā)熱，導(dǎo)致抗生素的濫用。而中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在鑒別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱上是否有較高的特異性？國內(nèi)有學(xué)者報道惡性血液病患者并發(fā)細(xì)菌感染者其中性粒細(xì)胞CD64水平較非感染性發(fā)熱者明顯增高[4]，這一點也得到本研究的進(jìn)一步證實，感染性發(fā)熱組患者的中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)較非感染性發(fā)熱組明顯增高。Genel等[5]研究了49例感染者和35例非感染者以及35例健康對照組受試者中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面CD64的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)感染者CD64水平較非感染者及健康對照者明顯增高。Allen等[6]研究顯示，全身性細(xì)菌感染患者中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)明顯增高，而自身免疫性疾病患者的中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)不增高，類固醇藥物、病程改善藥物及細(xì)胞毒性藥物治療均不會增加中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)。Davis[7]的研究顯示在髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、妊娠、巨幼細(xì)胞貧血患者中CD64也無假性增高。Ng等[8]研究了115例出生后72h發(fā)病，臨床診斷為敗血癥的新生兒，發(fā)現(xiàn)與非感染性發(fā)熱組比較，敗血癥組中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)水平在敗血癥發(fā)生時和發(fā)生后24h均明顯升高。由此可見，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的鑒別診斷中具有較高的特異性。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性非特異性炎性反應(yīng)蛋白，目前是臨床上診斷感染的一個常用指標(biāo)，但在創(chuàng)傷、心肌梗死、結(jié)締組織疾病以及腫瘤中均可能出現(xiàn)CRP升高，因此其特異性較低，相較之下，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在診斷感染的靈敏度上更具有優(yōu)勢。吳志丹等[4]報道CD64指數(shù)檢測對感染的診斷較CRP更可靠。Nishino等[9]對61例疑似有局部肌肉骨骼感染的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)伴有細(xì)菌感染的RA患者，其中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)是非感染RA患者的3倍，具有統(tǒng)計學(xué)差異，而這兩組患者的CRP水平無統(tǒng)計學(xué)差異，說明CD64在自身免疫性疾病患者合并感染的診斷中較CRP更具有優(yōu)勢。Davis等[10]隨機(jī)抽取了100例急性感染的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞CD64在診斷感染的特異度、靈敏度及有效率均優(yōu)于CRP。Ng等[8]的研究結(jié)果顯示，在感染發(fā)生的0、24h分別作CD64、CRP的受試者工作特征曲線（ROC曲線），CD64的曲線下面積高于CRP且具有統(tǒng)計學(xué)差異，這表明與CRP相比，中性粒細(xì)胞CD64在診斷感染的靈敏度更具有優(yōu)勢。

降鈣素原（PCT）屬于一種糖蛋白，為降鈣素的前肽，也是目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的一種全身細(xì)菌感染性疾病診斷的血清標(biāo)志物。PCT在診斷感染和敗血癥的準(zhǔn)確性要好于CRP，而且在感染時PCT升高比CRP更加迅速[11]。Kim等[12]報道PCT診斷膿毒血癥的敏感度和特異度均顯著高于CRP。也有報道表明PCT在診斷細(xì)菌性感染時其敏感度僅為76.0%，特異度僅70.0%，具有中等診斷能力[13]。相比較之下，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在診斷感染性疾病的敏感度和特異度都在90.0%以上[8]，顯示出更好的診斷優(yōu)勢。

以上研究充分證明，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在鑒別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱中具有較高的敏感度和特異度。盡早地準(zhǔn)確區(qū)分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，這將對臨床治療帶來重要的益處。

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Differential diagnosis between infective fever and non-infective fever by CD64 index in patients with hematological malignant diseases

Objective To evaluate the application of CD64 index in differential diagnosis between infective fever and non-infective fever in patients with hematological malignant diseases．Methods CD64 index in peripheral neutrophils was detected by flow cytometry in 98 hematological malignancy patients with fever,including 65 cases with infection (bacterial,fungal or mixed infection)and 33 non-infected patients(cancerous fever or drug fever)．Thirty non-malignancy patients served as control group．Results The neutrophil CD64 index(3．24±0．42)in infected group was higher than that in control group(1．09±0．41) and in non-infected group(1．58±0．59)(both,P＜0．05）．There was no significant difference in neutrophil CD64 index between non-infected group and control group(P＞0．05)．After effective treatment CD64 index in infected group was significantly decreased(3．24±0．42 vs 1．11±0．72,P＜0．05),but not significantly decreased in non-infected group(1．58±0．59 vs 1．10±0．28, P＞0．05)． Conclusion The neutrophil CD64 index may be used for differential diagnosis between infected fever and non-infected fever in hematological malignancy patients．

Neutrophil CD64 index Hematological malignancy disease Infective feverNon-infective fever

2014-06-13）

（本文編輯：胥昀）

315040 寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院血液科

裴仁治，E-mail：peirz@163.com