孫成豐 陳茂送 朱光耀 陳海

急性破裂性前交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療療效分析

孫成豐 陳茂送 朱光耀 陳海

前交通動(dòng)脈瘤約占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1/3，其破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因之一。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷成熟和介入材料的迅猛發(fā)展，絕大多數(shù)前交通動(dòng)脈瘤均可行血管內(nèi)治療。我院2009-10—2012-10采用血管內(nèi)栓塞治療破裂前交通動(dòng)脈瘤52例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例患者中男28例，女24例；年齡29～79歲，平均51歲。以突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)3例。均經(jīng)頭顱CT血管造影及腦血管造影（DSA）檢查證實(shí)為前交通動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑＜3mm者3例，3～5mm者32例，6～15mm者17例。

1.2 手術(shù)方法 均于發(fā)病后72h內(nèi)接受頭顱DSA檢查及血管內(nèi)治療。局麻或全麻下行全腦血管造影確認(rèn)前交通動(dòng)脈瘤為出血責(zé)任動(dòng)脈瘤。Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影及主供血管3D造影，必要時(shí)予壓頸試驗(yàn)，了解動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸寬度、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系及前交通動(dòng)脈代償情況等信息，選擇適合介入治療的患者。全麻、氣管插管、全身肝素化，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入主供側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖部，如考慮放置支架患者予即刻氫氯吡格雷片及阿司匹林片各300mg塞肛，根據(jù)3D圖像選擇最佳工作角度，塑形微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)；選擇合適彈簧圈，在路圖及透視下行血管內(nèi)栓塞。

1.3 術(shù)后處理 單純栓塞患者予魚精蛋白中和肝素后拔鞘，穿刺下肢制動(dòng)24h。置入支架患者予術(shù)后追加1次肝素，第2天服用氫氯吡格雷片75mg及阿司匹林片300mg，并應(yīng)用低分子肝素鈉300U皮下注射2d，2次/ d。一般于術(shù)后第2天行腰大池置管引流血性腦脊液，對(duì)于腦室出血較多或有腦積水征象者，術(shù)后即行腦室外引流術(shù)。所有患者均靜脈滴注尼莫地平預(yù)防血管痙攣，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；植入支架患者出院后口服氫氯吡格雷片（75mg/d）3個(gè)月及阿司匹林腸溶片（300mg/d）半年，如高齡，同時(shí)合并有高血壓、高血脂或糖尿病等慢性病患者，予改口服阿司匹林腸溶片（100mg/d）長(zhǎng)期服用。3～6個(gè)月行第1次頭顱DSA復(fù)查。

1.4 結(jié)果 全麻氣管插管時(shí)動(dòng)脈瘤破裂出血死亡1例，微導(dǎo)管到位困難栓塞失敗改手術(shù)治療2例；其余患者均栓塞成功：42例采用彈簧圈直接栓塞，5例采用Enterprise支架輔助栓塞（支架后釋放技術(shù)，圖1-3），2例應(yīng)用雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞（圖4-5）。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，經(jīng)繼續(xù)栓塞獲得完全栓塞。彈簧圈飛圈致一側(cè)前動(dòng)脈梗塞1例，康復(fù)治療后一側(cè)下肢癱瘓，前動(dòng)脈遠(yuǎn)端散在小梗死2例，康復(fù)治療后1例好轉(zhuǎn)，1例一側(cè)下肢輕癱。術(shù)后即刻DSA檢查結(jié)果按Raymond分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例。隨訪3個(gè)月～3年，均病情穩(wěn)定，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙及再出血。29例患者于3～25個(gè)月入院行DSA復(fù)查，穩(wěn)定或改善27例，2例動(dòng)脈瘤部分填塞患者彈簧圈稍有移位，瘤頸有擴(kuò)大，家屬拒絕再次手術(shù)，仍繼續(xù)隨訪。

圖1 左側(cè)前交通寬頸動(dòng)脈瘤

圖2 填塞部分彈簧圈后釋放Enterprise支架

圖3 支架輔助彈簧圈動(dòng)脈瘤致密填塞

圖4 右側(cè)分葉狀前交通動(dòng)脈瘤

圖5 雙導(dǎo)管輔助彈簧圈動(dòng)脈瘤致密填塞

2 討論

2.1 血管內(nèi)治療前交通動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證 前交通動(dòng)脈瘤位置特殊，其毗鄰下丘腦、視交叉和前穿質(zhì)等重要結(jié)構(gòu)，且發(fā)出多支重要的穿支血管圍繞營(yíng)養(yǎng)上述結(jié)構(gòu)。手術(shù)夾閉前交通動(dòng)脈瘤常需牽拉額葉，充分顯露雙側(cè)A1、A2、Heubner動(dòng)脈等重要分支和穿支血管；尤其是急性期腦組織腫脹及動(dòng)脈瘤破裂周圍粘連嚴(yán)重，醫(yī)源性腦損傷不可避免，故前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。血管內(nèi)治療是經(jīng)血管內(nèi)操作，不受周圍重要結(jié)構(gòu)、腦組織粘連、腦腫脹等因素的影響，符合微創(chuàng)治療的理念。美國(guó)2012版動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南建議，對(duì)于血管內(nèi)治療及外科干預(yù)手術(shù)均適合的動(dòng)脈瘤患者，首先考慮血管內(nèi)治療[1]。筆者認(rèn)為，對(duì)于入院時(shí)Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)的破裂前交通瘤患者，應(yīng)積極早期行介入治療，對(duì)于Ⅳ級(jí)患者，若全身狀況以及經(jīng)濟(jì)條件允許，也應(yīng)積極介入治療。對(duì)于合并顱內(nèi)血腫不大或腦積水患者，如考慮介入栓塞不困難，也首先推薦介入治療，同時(shí)行顱內(nèi)血腫清除或腦室外引流手術(shù)。但如果前交通動(dòng)脈復(fù)合體瘤化嚴(yán)重，一側(cè)支架輔助無法保證雙側(cè)A2通暢，或通路血管嚴(yán)重扭曲，血管條件極差，并且動(dòng)脈瘤難以直接栓塞的患者，應(yīng)放棄介入治療。

2.2 血管內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn) （1）前交通動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈復(fù)合體內(nèi)，分支血管多，根據(jù)術(shù)前3D選擇合適的工作角度非常重要，有時(shí)選擇合適工作位比較困難，可予調(diào)整患者頭位，重新3D血管造影再選擇合適的工作體位。（2）前交通動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)其它部位動(dòng)脈瘤相比，距離較遠(yuǎn)、血管更加迂曲、管徑狹窄，微導(dǎo)管到位相對(duì)困難。而微導(dǎo)管能否到位是決定動(dòng)脈瘤介入治療是否成功的先決條件。術(shù)中應(yīng)盡量給予良好的導(dǎo)引導(dǎo)管支撐，必要時(shí)換用長(zhǎng)鞘，對(duì)于指向向前或向下為主的動(dòng)脈瘤，導(dǎo)管到位相對(duì)比較容易；對(duì)于指向向上、向后的動(dòng)脈瘤，因?yàn)榱鲱i多與A1弧度相反，需塑成S形頭。因前交通動(dòng)脈瘤相對(duì)較遠(yuǎn)，微導(dǎo)管容易積蓄張力，微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤前，常規(guī)回撤釋放張力，避免導(dǎo)管導(dǎo)絲的“彈跳”。（3）前交通微小型寬頸動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤介入治療的難點(diǎn)[2]。根據(jù)瘤體形態(tài)，可分為狹長(zhǎng)型（瘤體長(zhǎng)度/寬度＞1）、短淺型（瘤體長(zhǎng)度/寬度＜1）、寬頸錐型和窄頸錐型。如狹長(zhǎng)型動(dòng)脈瘤，可以嘗試直接栓塞，但選擇彈簧圈直徑應(yīng)稍大于動(dòng)脈瘤體寬度，起到很好的貼壁支撐。栓塞這種狹長(zhǎng)型微小動(dòng)脈瘤時(shí)，有時(shí)會(huì)殘留少許瘤頸，但此時(shí)不應(yīng)追求完全栓塞。國(guó)外較多文獻(xiàn)報(bào)道顯示，不完全栓塞微小動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪多數(shù)獲得治愈[3-4]。本組2例狹長(zhǎng)型微小動(dòng)脈瘤殘留少許瘤頸，隨訪2年穩(wěn)定。如應(yīng)用支架或球囊輔助技術(shù)，栓塞致密性會(huì)更好，但對(duì)于微小出血型動(dòng)脈瘤，不應(yīng)追求致密栓塞而增加復(fù)雜操作。短淺型和寬頸錐型微小動(dòng)脈瘤，一般需要支架或球囊輔助技術(shù)，相對(duì)復(fù)雜，不予推薦。對(duì)于窄頸錐型微小動(dòng)脈瘤，選擇彈簧圈尺寸應(yīng)稍小于動(dòng)脈瘤體寬度，并以選擇偏軟彈簧圈為宜；如預(yù)計(jì)放置1枚彈簧圈可能導(dǎo)致微導(dǎo)管再進(jìn)入困難時(shí)，建議選擇Micvention公司hydrosoft彈簧圈（膨脹圈）。（4）術(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)估前交通及對(duì)側(cè)A1、A2的供血情況，雖然前交通動(dòng)脈瘤患者常伴有一側(cè)A1發(fā)育不良或缺失[5]。但仍有部分患者壓頸后能很好顯影對(duì)側(cè)A2，對(duì)于此類寬頸動(dòng)脈瘤，如部分瘤頸開口位于前交通動(dòng)脈，可以將前交通動(dòng)脈作為瘤體一部分予以栓塞，避免支架植入。本組1例寬頸動(dòng)脈瘤，因術(shù)前造影顯示對(duì)側(cè)A2由對(duì)側(cè)A1供血滿意，術(shù)中予動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈一并栓塞，效果滿意。（5）支架技術(shù)的應(yīng)用大大拓寬了寬頸動(dòng)脈瘤的治療[6]。由于支架材料的改進(jìn)及技術(shù)的進(jìn)步，近年來應(yīng)用于寬頸前交通動(dòng)脈瘤的治療漸趨成熟[7-8]。但在前交通動(dòng)脈瘤的具體操作中，支架植入方向需結(jié)合動(dòng)脈瘤開口及同側(cè)A1與雙側(cè)A2成角的具體情況考慮。因?yàn)橹Ъ軐?dǎo)管較微導(dǎo)管粗，柔順性相對(duì)差，當(dāng)A1、A2成角嚴(yán)重時(shí)，支架導(dǎo)管到位困難，有時(shí)交換導(dǎo)絲僅停留在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，難以超選入A2遠(yuǎn)端。本組1例寬頸中型前交通動(dòng)脈瘤嘗試先用1枚3D彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)不穩(wěn)定成籃，導(dǎo)絲依靠動(dòng)脈瘤內(nèi)成籃彈簧圈的支撐，達(dá)到超選進(jìn)入遠(yuǎn)端A2，以此方式獲得植入支架成功。此方法理論上會(huì)由于借勁動(dòng)脈瘤壁操作而增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床經(jīng)驗(yàn)積累。（6）對(duì)于前交通分葉狀動(dòng)脈瘤，可應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)，兩根微導(dǎo)管分別超選不同子瘤，2枚彈簧圈相互纏繞支撐，交替釋放，既能致密栓塞動(dòng)脈瘤，又能保證載瘤動(dòng)脈的通暢。（7）因前交通動(dòng)脈瘤周圍血管較多，顯露瘤頸的同時(shí)，需兼顧周圍的前動(dòng)脈分支，有時(shí)充分顯露瘤頸比較勉強(qiáng)，術(shù)中需注意彈簧圈是否真正位于瘤內(nèi)或是否穩(wěn)定，有疑問時(shí)需多角度確認(rèn)，避免彈簧圈位于瘤外或懸架于瘤頸，造成假栓征象，最終導(dǎo)致飛圈。本組1例為狹長(zhǎng)葫蘆形動(dòng)脈瘤，最后1枚彈簧圈填塞時(shí)懸架于瘤頸，釋放后出現(xiàn)飛圈，導(dǎo)致對(duì)側(cè)A2梗死。對(duì)于不能確定穩(wěn)定的彈簧圈，透視下彈簧圈常形成規(guī)則形態(tài)，并見彈簧圈隨血流有飄動(dòng)感，值得注意。（8）因前交通動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管行程較遠(yuǎn)，積蓄張力比較大，釋放最后一個(gè)彈簧圈時(shí)，應(yīng)先釋放微導(dǎo)管張力，使彈簧圈最后1～2mm頂出微導(dǎo)管頭，透視下能看到微導(dǎo)管頭端剛好位于動(dòng)脈瘤頸口，熔斷彈簧圈后不可立即撤微導(dǎo)管，因存在彈簧圈斷點(diǎn)粘附于微導(dǎo)管頭的情況，應(yīng)再用彈簧圈推送器輕推出微導(dǎo)管頭后再撤微導(dǎo)管，避免微導(dǎo)管帶出彈簧圈。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥的防治 動(dòng)脈瘤破裂是術(shù)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，主要與麻醉誘導(dǎo)時(shí)血壓控制不良、微導(dǎo)管塑形不到位及操作手法粗暴有關(guān)。本組麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂1例。筆者認(rèn)為，動(dòng)脈瘤麻醉誘導(dǎo)時(shí)血壓不能波動(dòng)過大；栓塞過程中若同時(shí)出現(xiàn)心率加快、血壓升高，可基本考慮術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂；此時(shí)應(yīng)中和肝素，保持微導(dǎo)管不動(dòng)，繼續(xù)填塞彈簧圈，直至滿意。本組中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂2例，均予致密栓塞，術(shù)后復(fù)查CT示對(duì)比劑明顯溢出于蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)后腰大池持續(xù)引流，恢復(fù)良好。前交通動(dòng)脈瘤由于通路血管較遠(yuǎn)，微導(dǎo)管在血管內(nèi)張力大，操作時(shí)間長(zhǎng)，容易繼發(fā)血栓形成[9]。特別是應(yīng)用支架輔助技術(shù)時(shí)，載瘤動(dòng)脈內(nèi)操作管線增多，血栓事件更易發(fā)生，對(duì)于此類患者，需嚴(yán)格術(shù)前抗凝治療。2例前交通動(dòng)脈支架輔助，未給予負(fù)荷量抗凝藥，術(shù)中出現(xiàn)血栓事件，1例經(jīng)尿激酶溶栓治療好轉(zhuǎn)，1例遺留一側(cè)下肢輕癱。王曉強(qiáng)等[10]在動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)不進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的全身肝素化，而是動(dòng)脈導(dǎo)管和微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)加壓滴注肝素氯化鈉溶液，這樣既可達(dá)到局部高濃度肝素而預(yù)防血管栓塞，又可以防止全身肝素化導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)性增高。

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2013-03-22）

（本文編輯：歐陽卿）

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