覃紹勝，李 俊 (柳州市柳鐵中心醫(yī)院普外科，廣西 柳州 545007)

腔鏡結(jié)直腸癌切除(laparoscopic colorectal surgery，LCS)較開放性手術(shù)有恢復(fù)早、疼痛輕、住院時(shí)間短、遠(yuǎn)期生存率沒有差異等優(yōu)勢(shì)［1-3］，適用于老年患者。有文獻(xiàn)認(rèn)為老年患者多合并內(nèi)科疾病，腔鏡操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較年輕者高［4］。本文回顧性分析2006年1月至2012年12月期間我院收治的143例LCS患者的臨床資料，以75歲年齡為界分組比較患者手術(shù)情況、發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者143例均采取腔鏡結(jié)直腸癌切除，病例選擇依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)指南(2006版)［5］建議選取。以75歲年齡為界分為2組，觀察組(大于或等于75歲)47例，對(duì)照組(小于75歲)96例。觀察組右半結(jié)腸切除15例，左半結(jié)腸切除22例，直腸前切除8例，其他2例。對(duì)照組右半結(jié)腸切除28例，左半結(jié)腸切除42例，直腸前切除19例，其他7例。2組患者在性別、術(shù)前平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、平均美國(guó)麻醉醫(yī)師病情分級(jí)(ASA)、合并癥嚴(yán)重度指數(shù)(察爾森合并癥嚴(yán)重度指數(shù)［6］)、手術(shù)切除方式等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。腔鏡探查腫瘤無法切除中轉(zhuǎn)開腹者未納入研究。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡及術(shù)后住院時(shí)間。并發(fā)癥使用Strasberg等［6］推薦的系統(tǒng)分級(jí)，需要全麻下內(nèi)鏡檢查治療或再次手術(shù)者考慮嚴(yán)重外科并發(fā)癥(grade≥3)。手術(shù)死亡界定為手術(shù)后30 d內(nèi)死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。多元變量Logistic回歸評(píng)估總并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤近遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度及腫瘤病理分級(jí)上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺1例，出血1例，腸梗阻2例，排尿功能障礙1例，總并發(fā)癥發(fā)生5例，嚴(yán)重并發(fā)癥3例。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺3例，腹腔膿腫1例，腸梗阻3例，傷口感染2例、排尿功能障礙1例，總并發(fā)癥發(fā)生10例，嚴(yán)重并發(fā)癥5例。觀察組總并發(fā)癥較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。外科嚴(yán)重并發(fā)癥(grade≥3)、平均住院時(shí)間、術(shù)后30 d死亡情況差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

腔鏡術(shù)后總并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究顯示，年齡大于或等于75歲和手術(shù)時(shí)間超過350 min是總并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P＜0.05);手術(shù)時(shí)間超過350 min和合并糖尿病是嚴(yán)重合并癥(grade≥3)發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。年齡與嚴(yán)重合并癥增加不相關(guān)(P＞0.05)，性別、術(shù)前平均身體質(zhì)量指數(shù)、平均美國(guó)麻醉醫(yī)師病情分級(jí)大于或等于3、病理分級(jí)大于或等于Ⅲ、術(shù)前合并癥，如高血壓、肺部疾病、肝功能損害不是總并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 討論

腔鏡手術(shù)目前成為結(jié)直腸外科領(lǐng)域流行的手術(shù)方式。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其在老年患者中的應(yīng)用還存在分歧。Kirchhoff等［4］認(rèn)為老年患者多合并心腦血管疾病，腔鏡操作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)困難，增加了手術(shù)后死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。察爾森合并癥指數(shù)(CCI)是一種有22種變量(如心臟疾病、糖尿病、腦血管病、艾滋病等)權(quán)衡患者合并癥條件，預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的良好指標(biāo)，與患者合并癥數(shù)目直接相關(guān)，一般指數(shù)小于3，則手術(shù)后死亡率降低［7］。本組患者術(shù)前 CCI均小于3，觀察組合并癥指數(shù)稍高，術(shù)后30 d死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是觀察組患者手術(shù)后總并發(fā)癥稍高，可能是老年患者內(nèi)在體質(zhì)因素影響，而不是作為操作技術(shù)的腔鏡本身。而且即使總并發(fā)癥較對(duì)照組稍高，但并未影響到術(shù)后死亡率。因此我們認(rèn)為老年患者病例選擇上遵照指南，術(shù)前CCI指數(shù)評(píng)估小于3，術(shù)前術(shù)后積極處理合并癥，行腔鏡結(jié)直腸切除仍可以取得小于75歲患者相似的恢復(fù)效果。我們的結(jié)果和Roscio等［8］的研究一致。

本組資料顯示年齡大于或等于75歲是總并發(fā)癥增多的危險(xiǎn)因素，不是嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)機(jī)體的危害往往更大。Yang等［9］研究認(rèn)為高齡患者在短期療效方面，特別是心肺功能影響上更能獲益于腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間大于350 min是術(shù)后總并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。無論何種手術(shù)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉、創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)患者生理內(nèi)環(huán)境的影響越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率越大。這也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)腔鏡手術(shù)必須由有一定腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施的原因。腔鏡外科醫(yī)師技術(shù)熟練程度是手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［10］。研究中我們還把患者最多見的4個(gè)內(nèi)科合并癥進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析，只有糖尿病與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，我們也考慮到腔鏡長(zhǎng)時(shí)間的氣腹對(duì)老年血流動(dòng)力學(xué)及全麻與血液循環(huán)之間潛在的不利影響，但我們沒有遇到麻醉學(xué)的相關(guān)問題，所以在今后研究中我們將關(guān)注這一點(diǎn)。今后還將對(duì)性別、BMI≥25 kg/m2、ASA分級(jí)大于或等于3、病理分級(jí)大于或等于Ⅲ是不是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素等做進(jìn)一步研究。

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