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(河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

食管黏膜下腫瘤表面覆蓋有正常黏膜上皮，內(nèi)鏡檢查因只能觀察到黏膜表面病變，故不能對其作出準確診斷。內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)使用高頻探頭，能夠清楚區(qū)分食管各層結構，準確分辨腔壁外壓性改變與黏膜下腫瘤，明確黏膜下病變所在層次，同時初步明確其病變性質[1-3]。近年來，隨著內(nèi)鏡超聲檢查技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下食管黏膜下腫塊切除術逐步在臨床上得到了應用，取得了良好的治療效果。但該手術中黏膜的切除范圍及術后消化道狹窄的預防措施等尚未見統(tǒng)一標準，故本研究針對其相關治療標準和療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年1月至2013年5月對79例經(jīng)內(nèi)鏡或上消化道造影檢查后懷疑有上消化道腫瘤的患者進行了內(nèi)鏡超聲檢查。使用的超聲內(nèi)鏡為日本Olympus GF-UM3、JF-UM20或UM240、UM2000。其中男47例，女32例，平均年齡45歲。在與患者溝通，得到其同意后，在局部麻醉下進行了內(nèi)鏡下黏膜下腫塊切除術。

1.2 治療方法

內(nèi)鏡下，在腫瘤部位的黏膜下注入1︰10 000的腎上腺素鹽水，使黏膜隆起并與黏膜下層分離，切開黏膜，暴露腫塊后，使用圈套器或透明帽法進行圈套切除。將切除標本進行病理學檢查，注意觀察病灶層次。

2 結果

2.1 內(nèi)鏡超聲診斷

所有79例患者行內(nèi)鏡超聲檢查，結果提示為低回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚。根據(jù)檢查結果，考慮腫塊為良性的可能性大，可行內(nèi)鏡下上消化道黏膜下腫塊切除術。

2.2 治療結果與并發(fā)癥

在79例患者中，72例一次性切除成功，其余7例可能因鹽水注射量過多，圈套器圈套困難，第2次減少注射量后順利通過圈套器圈套切除。6例病人因肌瘤過大，黏膜切除面積超過食管周徑的3/5。術后有5例病人發(fā)生了少量出血，再次給予內(nèi)鏡下注射1︰10 000的腎上腺素后出血停止；6例肌瘤過大者，因黏膜切除面積較大，出現(xiàn)了食管狹窄，給予擴張?zhí)幚砑胺胖弥Ъ芎蠛棉D。

2.3 病理學檢查

病理學檢查顯示所有病變均切除完全，大小為5～35 mm，證實上述79例肌源性腫瘤均起源于黏膜肌層，為平滑肌瘤。

3 討論

內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)系目前已證實能夠清晰顯示消化道管壁層次結構的一種檢查方法，根據(jù)其圖像可準確判斷病變的起源及范圍[4-5]。EUS對消化道黏膜下腫瘤的起源部位，如起源于第2層、第4層的腫瘤能明確判斷，雖然對于腫塊的病理性質尚難以明確，但可以根據(jù)檢查結果做出初步診斷[6]。

食管黏膜下良性腫瘤在極少數(shù)情況下，隨著瘤體增大存在發(fā)展為惡性或良惡性并存的可能，且腫塊本身也可能對正常進食造成影響[7-8]。因此，早期切除并進行病理學檢查是阻止黏膜下腫瘤進一步發(fā)展的有效措施。近年來文獻報道，超聲指導下黏膜下腫瘤切除術已廣泛應用于消化道黏膜下良性腫瘤，甚至部分早期惡性病變(如食管癌、胃癌、結腸癌等)的治療[9-10]。

內(nèi)鏡下腫塊切除術的治療方法多種多樣，可歸納為黏膜剝脫活檢術、圈套器套切法及透明帽法等[11-14]。本組研究中，所有病例都通過EUS準確定位后進行了內(nèi)鏡下治療。我們采用黏膜下注射大劑量(超過10 mL)生理鹽水后圈套切除等方法，所有病例均順利切除，其中包括3例腫瘤直徑大于2 cm者。手術中應用大劑量生理鹽水或腎上腺素鹽水，在黏膜下與腫塊交界面注射，可有效分離組織，減少分離過程中的出血，有利于腫塊套切。但對于腫塊過大的患者，切除黏膜面積超過食管周徑3/5的病例，建議術后1周給予防止食管狹窄處理。本研究中，所有病例的治療均在門診完成，無需住院，手術創(chuàng)傷小，便于術后隨訪，相關并發(fā)癥危害小。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲技術有助于食管黏膜下腫瘤的診斷、組織取材和治療，內(nèi)鏡超聲指導下黏膜下切除術對于黏膜肌層來源的黏膜下腫瘤，是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。

[參考文獻]

[1] Amin K,Olyaee M,Tawfik O,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration as a diagnostic and staging tool for rectal and perirectal lesions-an institutional experience[J].Ann Diagn Pathol,2013,17(6):494-497.

[2] Forcione DG.On-site cytopathology for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid pancreatic masses:Is it time to make it standard of care?[J].Cancer Cytopathol,2013,121(9):471-472.

[3] Kawakubo K,Isayama H,Kato H,et al.Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,2(21):135-142.

[4] 田家暉，劉德良，周雨遷，等.內(nèi)鏡黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤的臨床應用.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(12)：1326-1329.

[5] Varadarajulu S,Hasan MK,Bang JY,et al.Endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition[J].Dig Endosc,2013,8(11):245-251.

[6] Luigiano C,Togliani T,Cennamo V,et al.Transrectal endoscopic ultrasound-guided drainage of pelvic abscess with placement of a fully covered self-expandable metal stent[J].Endoscopy,2013,45(41)Suppl 2:E245-246.

[7] Collins BT,Murad FM,Wang JF,et al.Rapid on-site evaluation for endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas decreases the incidence of repeat biopsy procedures[J].Cancer Cytopathol,2013,121(9):518-524.

[8] Baghbanian M,Salmanroghani H,Baghbanian A,et al.Efficacy of multi-detector computerized tomography scan,endoscopic ultrasound,and laparoscopy for predicting tumor resectability in pancreatic adenocarcinoma[J].Indian J Gastroenterol,2013,32(6):376-380.

[9] 鄧國星，李榮萍，云 輝，等.內(nèi)鏡聯(lián)合選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑治療食管粘膜不典型性增生的臨床研究[J].局解手術學雜志，2012，21(5)：518-519.

[10] Heinrich H,Bauerfeind P.Endoscopic mucosal resection for staging and therapy of adenocarcinoma of the esophagus,gastric cardia,and upper gastric third[J].Recent Results Cancer Res,2010,182:85-91.

[11] 何順輝，杜國平，翟英姬，等.ESD在消化道黏膜下腫瘤治療中的應用.中國醫(yī)藥指南，2012，10(30)：223-224.

[12] Othman MO,Wallace MB.Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in 2011,a Western perspective[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol,2011,35(4):288-294.

[13] Park YM,Cho E,Kang HY,et al.The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer:a systematic review and metaanalysis[J].Surg Endosc,2011,25(8):2666-2677.

[14] Yamashita T,Zeniya A,Ishii H,et al.Endoscopic mucosal resection using a cap-fitted panendoscope and endoscopic submucosal dissection as optimal endoscopic procedures for superficial esophageal carcinoma[J].Surg Endosc,2011,25(8):2541-2546.