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(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.ICU;2.腎內(nèi)科，海南 ?？?570102)

維持透析患者往往應(yīng)用較大劑量的抗凝劑，增加了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明幽門(mén)螺桿菌感染、腎功能損害、凝血功能障礙、低血鈣、胃泌素水平增高是尿毒癥并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素[1-3]。透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血導(dǎo)致循環(huán)障礙，即加重了腎功能衰竭，嚴(yán)重者可危及生命，處理不當(dāng)易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。認(rèn)識(shí)血液透析患者并發(fā)急性上消化道出血的病因，采取合理的護(hù)理，可有效減少上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究分析了我院2010年以來(lái)86例維持血液透析患者中并發(fā)急性上消化道出血患者的病因，并對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2013年6月我院血透中心行維持血液透析中并發(fā)急性上消化道出血的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為慢性腎功能不全(尿毒癥期)，維持血液透析患者；②透析過(guò)程中出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)；③均有急診胃鏡檢查結(jié)果，消化道出血病因明確；④病例資料完整。符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共86例，其中男58例，女28例，年齡36～78歲，平均(66.8±12.2)歲。透析時(shí)間18～68個(gè)月，平均(42.2±16.6)個(gè)月。腎基礎(chǔ)病包括：慢性腎小球腎炎46例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病12例，狼瘡性腎炎4例，梗阻性腎衰2例。

1.2 出血后救治方法

透析過(guò)程中患者出現(xiàn)嘔血、黑便等表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)檢查血常規(guī)、糞便常規(guī)及潛血，給予抑酸、止血、補(bǔ)液、必要時(shí)輸血等治療。根據(jù)患者病情盡早安排急診胃鏡檢查以明確病因，并在胃鏡下進(jìn)行止血治療，主要包括胃鏡下止血藥物噴灑、止血鈦夾、硬化劑注射、電凝止血等。血液透析改為無(wú)肝素透析。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 上機(jī)前護(hù)理 上機(jī)前向患者及家屬講明急性上消化道出血是長(zhǎng)期維持透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。詳細(xì)了解患者近期有無(wú)上腹痛、惡心、嘔吐、反酸、嘔血、黑便等消化道癥狀，有無(wú)活動(dòng)性潰瘍、胃炎、肝硬化、便潛血陽(yáng)性病史，對(duì)有明確活動(dòng)性出血表現(xiàn)者，如嘔血、黑便、活動(dòng)性潰瘍等，盡量安排無(wú)肝素透析。

1.3.2 透析過(guò)程中護(hù)理 透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、頭暈、乏力等不適，密切觀察血壓、心率。如出現(xiàn)上述表現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

1.3.3 并發(fā)急性上消化道出血后的護(hù)理 首先對(duì)出血患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解他們的擔(dān)憂、恐懼和煩躁，保持病房安靜，增強(qiáng)患者信心，積極配合治療，同時(shí)向患者家屬做好解釋工作。另外要嚴(yán)密觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，觀察嘔吐物及大便的性狀、量、顏色及次數(shù)。記錄24 h出入量。合理進(jìn)行飲食指導(dǎo)，出血未控制前嚴(yán)格禁食水，待出血停止24 h以上給予半量流食，逐漸過(guò)渡至普通飲食。積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，規(guī)范輸血護(hù)理等。

1.3.4 無(wú)肝素透析的護(hù)理 透析前向患者及家屬講明無(wú)肝素透析的必要性及風(fēng)險(xiǎn)。透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓、心率等，控制血流速度，密切觀察靜脈壺和動(dòng)脈壺有無(wú)凝血塊，透析器及管路內(nèi)有無(wú)血液顏色變深、變暗。如有凝血發(fā)生，盡早更換透析器和管路。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者上消化道出血病因進(jìn)行總結(jié)分析，采用自制護(hù)理綜合評(píng)分量表及患者滿意度調(diào)查表，進(jìn)行護(hù)理綜合評(píng)分及患者滿意度調(diào)查。統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件、護(hù)患糾紛的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血液透析并發(fā)急性上消化道出血病因

本組86例患者均行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)急性胃黏膜病變42例(48.8%)，胃潰瘍21例(24.5%),十二指腸球部潰瘍16例(18.6%)，食管黏膜糜爛5例(5.8%)，肝硬化食管靜脈曲張2例(2.3%)。其中幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性68例(79.1%)。

2.2 護(hù)理滿意度

本組患者出院時(shí)護(hù)理綜合評(píng)分(98.3±1.2)分，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查95.3%，護(hù)理不良事件發(fā)生率1/86(1.2%)，無(wú)護(hù)患糾紛發(fā)生。

2.3 預(yù)后

86例患者中85例上消化道出血治愈，其中經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈42例，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療及內(nèi)科保守治療治愈44例。48例患者給予輸懸浮紅細(xì)胞，平均輸血400 mL。出血停止時(shí)間12 h至6 d，平均78.6 h。1例患者死亡，為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者。

3 討論

血液透析患者多患尿毒癥，其毒素排泄障礙，凝血功能下降[4]，同時(shí)，透析過(guò)程中應(yīng)用肝素抗凝，嚴(yán)重破壞了患者的凝血機(jī)制，使患者出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。普通人群中上消化道出血的病因以消化性潰瘍?yōu)橹?，其次為食管靜脈曲張、胃癌等[6]。本組資料發(fā)現(xiàn)，與普通人群不同的是血液透析患者并發(fā)消化道出血以急性胃黏膜病變?yōu)橹?，其次為胃潰瘍或十二指腸潰瘍，然后是食管靜脈曲張。這可能是由于維持血液透析患者毒素在體內(nèi)殘留，同時(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑，破壞胃黏膜屏障，容易誘發(fā)消化道黏膜糜爛、潰瘍，增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。也有報(bào)道尿毒癥合并上消化道出血以消化性潰瘍?yōu)橹鱗7]。

了解了血液透析患者并發(fā)急性上消化道出血的病因，應(yīng)針對(duì)上述病因進(jìn)行科學(xué)護(hù)理，預(yù)防并盡量減少上消化道出血的發(fā)生。首先在透析前應(yīng)詳細(xì)了解患者是否存在上消化道出血的可能病因，觀察患者是否有腹痛、嘔血、黑便、便潛血陽(yáng)性，如有上述表現(xiàn)盡可能安排胃鏡檢查，如有胃黏膜糜爛出血、活動(dòng)性潰瘍、食管靜脈曲張等病變，盡量安排無(wú)肝素透析，并事先給予質(zhì)子泵抑制劑治療[8]。急性上消化道出血屬于消化科疾病，對(duì)血透室護(hù)士來(lái)講，應(yīng)加強(qiáng)上消化道出血的護(hù)理培訓(xùn)，重點(diǎn)是密切觀察患者生命體征，主要包括血壓、心率，能正確判斷是否存在活動(dòng)性出血，給予患者合理的飲食指導(dǎo)，同時(shí)注重與患者及家屬溝通，減少患者的恐懼和煩躁，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生[9]。對(duì)合并急性上消化道出血的患者應(yīng)無(wú)肝素透析，以防止再次出血，在無(wú)肝素透析過(guò)程中，最重要的是防止凝血，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察是否有凝血發(fā)生，如發(fā)生凝血應(yīng)及時(shí)處置[10]。

本組資料顯示維持血液透析患者并發(fā)急性上消化道出血的病因主要包括急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，其中急性胃黏膜病變經(jīng)內(nèi)科保守治療療效顯著，大部分消化性潰瘍經(jīng)內(nèi)科藥物治療及內(nèi)鏡下治療可有效止血，但肝硬化食管靜脈曲張破裂出血往往出血量大、出血迅猛、預(yù)后較差。針對(duì)這類(lèi)患者，應(yīng)在透析前盡可能排除上述疾病，預(yù)防和減少透析過(guò)程中上消化道出血的發(fā)生。一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)，減少再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

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