，，

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科，重慶 400042)

當(dāng)今及未來(lái)外科的發(fā)展方向是以腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科時(shí)代。傳統(tǒng)的外科基本技能訓(xùn)練及教學(xué)模式逐漸不能滿(mǎn)足現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展。如何提高廣義外科基本技能是當(dāng)今外科臨床教學(xué)亟待解決的問(wèn)題。

1 傳統(tǒng)手術(shù)訓(xùn)練面臨的挑戰(zhàn)

泌尿外科是使用內(nèi)鏡診療最多的學(xué)科之一，包括膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等，經(jīng)自然腔道手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)更是快速發(fā)展[1]。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性，目前臨床外科大約90%以上的手術(shù)都可通過(guò)腹腔鏡或在其他內(nèi)鏡技術(shù)下進(jìn)行診治。然而內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，主刀醫(yī)生在術(shù)中承擔(dān)了更多的責(zé)任，助手在手術(shù)中的訓(xùn)練機(jī)會(huì)明顯減少，導(dǎo)致操作不規(guī)范，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)變長(zhǎng)，術(shù)者在早期由于操作技能不夠熟練導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本科學(xué)員在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后缺乏內(nèi)鏡與微創(chuàng)手術(shù)的基本訓(xùn)練，動(dòng)手機(jī)會(huì)明顯減少，畢業(yè)后很難直接適應(yīng)現(xiàn)代外科的需要。

2 計(jì)算機(jī)模擬訓(xùn)練是微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)鏡培訓(xùn)的關(guān)注日益增強(qiáng)，隨之涌現(xiàn)出計(jì)算機(jī)模擬機(jī)與模型等多種訓(xùn)練手段，內(nèi)鏡技能培訓(xùn)發(fā)生了根本性的變革。我院泌尿外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)中心配置有包括泌尿內(nèi)鏡、經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等多種模擬機(jī)，以及相當(dāng)數(shù)量的腹腔鏡培訓(xùn)箱。借助這一平臺(tái)，通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中內(nèi)鏡與微創(chuàng)手術(shù)操作技能的前期基礎(chǔ)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)本科生泌尿外科手術(shù)教學(xué)訓(xùn)練內(nèi)容、模式的轉(zhuǎn)變，提高了學(xué)員的手術(shù)技能和學(xué)習(xí)興趣。

培訓(xùn)中心的模擬機(jī)和模型適用于各種內(nèi)鏡操作的訓(xùn)練，教師和學(xué)員可以按照其學(xué)習(xí)目的和需求選擇培訓(xùn)設(shè)備。各種模擬機(jī)包含的實(shí)際病例豐富，在模擬操作前均可提供模擬病人的病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等資料，讓學(xué)員可以深刻理解各項(xiàng)內(nèi)鏡操作的適應(yīng)證和禁忌證。泌尿內(nèi)鏡模擬機(jī)可用于硬性與軟性膀胱鏡檢查、診斷及治療等多項(xiàng)操作訓(xùn)練，可模擬粘膜損傷、穿孔等多種并發(fā)癥。經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)手術(shù)模擬機(jī)可用于該種手術(shù)操作的流程教學(xué)，包含膀胱內(nèi)觀察、止血、部分切除等手術(shù)分解步驟的模擬及教學(xué)。腹腔鏡模擬機(jī)可用于扶鏡、牽拉、顯露、移物、剪切、分離、縫合、打結(jié)及止血等各種基礎(chǔ)操作技能的練習(xí)，訓(xùn)練學(xué)員的手眼配合和肢體協(xié)調(diào)[2]。

3 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)模擬訓(xùn)練的教學(xué)內(nèi)容

由于腹腔鏡手術(shù)操作的特殊性，其學(xué)習(xí)周期曲線(xiàn)較長(zhǎng)，目前腹腔鏡外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)及訓(xùn)練方法多以視頻模擬器(訓(xùn)練箱)培訓(xùn)、虛擬現(xiàn)實(shí)模擬(三維腹腔鏡模擬器)訓(xùn)練、動(dòng)物腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練、影像資料學(xué)習(xí)及手術(shù)觀摩模式這幾各階段進(jìn)行。首先是視頻模擬器培訓(xùn)，主要用于初學(xué)者的標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練項(xiàng)目的練習(xí)，包括棋盤(pán)訓(xùn)練、拾豆訓(xùn)練、走線(xiàn)訓(xùn)練、木塊移動(dòng)訓(xùn)練、縫合訓(xùn)練、打結(jié)訓(xùn)練等內(nèi)容，著重訓(xùn)練學(xué)員的手眼協(xié)調(diào)能力[3]。然后進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)模擬培訓(xùn)，主要虛擬泌尿外科包括輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等常見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)的操作過(guò)程，進(jìn)一步熟練腹腔鏡手術(shù)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)物腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，手術(shù)者在這個(gè)過(guò)程中可以完全熟悉腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備、器械、腹腔鏡系統(tǒng)及配套設(shè)備的組成功能和應(yīng)用，熟悉建立氣腹、放置套管的方法。最后在感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行影像資料學(xué)習(xí)及臨床手術(shù)觀摩模，鞏固對(duì)腹腔鏡操作的認(rèn)識(shí)。

4 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)模擬訓(xùn)練的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的模擬訓(xùn)練，使學(xué)生在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的空間感、方向感得到鍛煉，加強(qiáng)了學(xué)生的手眼協(xié)調(diào)能力及雙手協(xié)調(diào)能力,進(jìn)一步提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度及手術(shù)速度，能夠熟練掌握腹腔鏡下抓持、打結(jié)和縫合等基本技能，在結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增進(jìn)其對(duì)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的感性認(rèn)識(shí)，提高其學(xué)習(xí)興趣。從模擬器練習(xí)開(kāi)始，到能獨(dú)立完成動(dòng)物腹腔鏡手術(shù)，最終過(guò)渡為臨床手術(shù)操作者，完全掌握該項(xiàng)技能。

目前微創(chuàng)技術(shù)已在各臨床學(xué)科廣泛應(yīng)用，泌尿外科的腎臟、輸尿管、前列腺、膀胱手術(shù)等，都可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)完成。因此，醫(yī)學(xué)本科教學(xué)訓(xùn)練、外科研究生臨床技能培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等加入腹腔鏡技術(shù)的階段化培訓(xùn)，使學(xué)生盡早樹(shù)立微創(chuàng)手術(shù)理念，可以縮短各層次學(xué)員向臨床微創(chuàng)外科醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過(guò)渡時(shí)間，縮短訓(xùn)練曲線(xiàn)，為今后的學(xué)習(xí)和工作奠定基礎(chǔ)。

5 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)模擬訓(xùn)練的重要意義

泌尿外科是使用內(nèi)鏡診療最多的學(xué)科之一，隨著科技的不斷發(fā)展，目前臨床外科大約90%以上的手術(shù)都可通過(guò)腹腔鏡或在其他內(nèi)鏡技術(shù)下進(jìn)行[4]，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的訓(xùn)練已不能滿(mǎn)足現(xiàn)在臨床的需要，急需進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)技能的培訓(xùn)。微創(chuàng)培訓(xùn)有利于豐富和完善教學(xué)數(shù)字資源庫(kù)，將臨床實(shí)例以數(shù)字化形式呈現(xiàn)，更易被學(xué)生接受。此外，各種模擬機(jī)均含有統(tǒng)一客觀的評(píng)分系統(tǒng)，可對(duì)學(xué)員進(jìn)行實(shí)時(shí)考核，而各種教學(xué)模型可進(jìn)一步強(qiáng)化泌尿內(nèi)鏡及腔鏡的操作技能，作為另一種教學(xué)手段與模擬機(jī)教學(xué)相輔相成。這些都推進(jìn)了臨床教學(xué)管理逐步走上規(guī)范化、制度化、信息化、科學(xué)化的道路。這種模式轉(zhuǎn)變了臨床醫(yī)學(xué)本科生外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的訓(xùn)練方式，有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，在擴(kuò)大臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)帶教的范圍與內(nèi)容的同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的多重感官刺激，增進(jìn)師生之間的溝通，培養(yǎng)學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 孫國(guó)鋒，張 弋，孟 軍，等.腹腔鏡虛擬模擬機(jī)在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的有效性評(píng)價(jià)[J].中華泌尿外科雜志,2013，34(12):933-936.

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[5] 崔心剛,徐丹楓,王來(lái)根,等.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)帶教的幾點(diǎn)思考[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(4):138-139.