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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科，重慶 400042)

深靜脈穿刺置管術(shù)常用于快速輸注液體、監(jiān)測中心靜脈壓、輸注刺激性藥物或急救藥物、建立有效治療通路(如心臟起搏、胃腸外營養(yǎng))等，是麻醉科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床操作技能。在對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)時(shí)，我科采取了加強(qiáng)崗前培訓(xùn)、綜合運(yùn)用多種教學(xué)手段并結(jié)合量化考核的方法，取得了較好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)將培訓(xùn)體會(huì)報(bào)告如下。

1 在崗前培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

我科新入科住院醫(yī)師在接受正式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之前，除了參加由醫(yī)院組織的住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)外，還需參加由科室教學(xué)組組織的崗前培訓(xùn)，除進(jìn)行科室規(guī)章制度教育外，還要求熟悉各項(xiàng)操作，其中就包括深靜脈穿刺置管術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程。在技能培訓(xùn)的同時(shí)，我們注重培養(yǎng)學(xué)員的法律意識(shí)，讓學(xué)員了解在進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)前簽署知情同意書的必要性與重要性。強(qiáng)調(diào)樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，任何一項(xiàng)臨床操作技能都可能發(fā)生并發(fā)癥，學(xué)員在掌握操作技術(shù)后應(yīng)避免驕傲自滿情緒，操作中切忌反復(fù)穿刺，如操作2次仍不能成功，應(yīng)立刻尋求上級(jí)醫(yī)師的幫助，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 采取多種教學(xué)手段提高培訓(xùn)質(zhì)量

為確保培訓(xùn)效果，我科采取了多種教學(xué)手段，例如指定有一定教學(xué)經(jīng)驗(yàn)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師進(jìn)行講座，內(nèi)容包括深靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、穿刺入路的選擇及相關(guān)并發(fā)癥等，使學(xué)員們?cè)谡讲僮髑俺醪秸莆丈铎o脈穿刺術(shù)的相關(guān)解剖知識(shí)及操作原理，為實(shí)踐訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。在講座中，我們鼓勵(lì)教員采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem based learning，PBL)，即教師課前提出問題，學(xué)員查找資料，然后進(jìn)行討論和總結(jié)，激發(fā)住院醫(yī)師的興趣。

在實(shí)訓(xùn)時(shí)先組織學(xué)員觀看示范操作，包括深靜脈穿刺置管術(shù)的操作視頻和指導(dǎo)老師的現(xiàn)場操作。在現(xiàn)場觀摩中，我們要求指導(dǎo)老師必須按照標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)范操作，并對(duì)每一個(gè)步驟進(jìn)行詳細(xì)講解，包括穿刺前器材準(zhǔn)備、體位擺放、消毒鋪巾、穿刺點(diǎn)的確定、局部麻醉、試穿、穿刺成功后確定動(dòng)靜脈、導(dǎo)絲置入、擴(kuò)皮、導(dǎo)管植入、確定導(dǎo)管位置、固定導(dǎo)管、粘貼敷料等，尤其強(qiáng)調(diào)在操作時(shí)可能發(fā)生的問題，以便學(xué)員在實(shí)際訓(xùn)練中注意防范。需要注意的是，部分指導(dǎo)老師在進(jìn)行1～2次示范后即完全放手讓學(xué)員進(jìn)行操作，此時(shí)由于病例的具體情況不同，操作難易度亦不相同，可能導(dǎo)致學(xué)員產(chǎn)生驕傲自滿或自卑心理，影響今后的培訓(xùn)工作。因此，我們要求學(xué)員至少觀摩現(xiàn)場示范8～10例后，才能開始正式操作，同時(shí)指導(dǎo)老師應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行輔導(dǎo)，切忌操之過急，做到放手不放眼。

我們還利用頜面外科及耳鼻喉科手術(shù)的機(jī)會(huì)，與手術(shù)醫(yī)師合作，讓住院醫(yī)師觀察活體的解剖結(jié)構(gòu)。這樣可以幫助學(xué)員更好地掌握頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的相關(guān)解剖知識(shí)，同時(shí)親眼看到直徑約1.5 cm的頸內(nèi)靜脈，也有助于學(xué)員樹立掌握頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的信心。

近年來，隨著超聲設(shè)備的不斷改良，超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用日益廣泛。超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺與傳統(tǒng)穿刺方法比較，不但增加了一次穿刺成功率，也減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。不僅如此，利用超聲定位與引導(dǎo)進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)，也可取得較好的培訓(xùn)效果[2]。指導(dǎo)教師可首先利用B超確定穿刺靜脈的位置和走行，學(xué)員可清楚地觀察到靜脈與周圍動(dòng)脈、神經(jīng)、肌肉等組織的毗鄰關(guān)系。然后，教師在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管，同時(shí)詳細(xì)講解操作步驟和要領(lǐng)，學(xué)員可以觀察穿刺針的行進(jìn)路線和引導(dǎo)鋼絲與導(dǎo)管的放置，從而加深對(duì)深靜脈穿刺置管術(shù)的感性認(rèn)識(shí)，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3 利用量化考核檢驗(yàn)并鞏固培訓(xùn)效果

量化考核可使麻醉學(xué)臨床教學(xué)向科學(xué)化、正規(guī)化、制度化、規(guī)范化方向發(fā)展，提高教學(xué)效果[3]。我科在深靜脈穿刺置管術(shù)的培訓(xùn)中也引入量化考核制度，要求工作3年以內(nèi)的住院醫(yī)師記錄深靜脈穿刺置管術(shù)的操作例數(shù)，每月統(tǒng)計(jì)1次。住院總醫(yī)師和指導(dǎo)教師根據(jù)每個(gè)人的實(shí)際表現(xiàn)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以保證每個(gè)住院醫(yī)師能完成一定的操作次數(shù)。同時(shí)，我科成立了以主管教學(xué)的主任為組長的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)組，每半年對(duì)3年以內(nèi)的住院醫(yī)師進(jìn)行臨床操作技能考核，并根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)懲。通過量化考核制度，不僅讓科室和住院醫(yī)師本人更清楚地了解自己的操作水平，也進(jìn)一步鞏固了培訓(xùn)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cavanna L,Civardi G,Mordenti P,et al.Central venous catheter care for the patients with cancer:ultrasound-guided insertion should be strongly recommended for internal jugular vein catheterization[J].Ann Oncol,2013,24(11):2928-2929.

[2] 朱遵燕，楊曉秋.超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺在麻醉住院醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的作用[J].醫(yī)藥前沿，2013，(13)：387.

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