繆建春，黃曉明，葉 葳，潘 慧，趙 峻，范洪偉，楊 萍*

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處； 2.北京協(xié)和醫(yī)院 普通內(nèi)科； 3.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處； 4.北京協(xié)和醫(yī)院 感染管理辦公室，北京 100005)

醫(yī)學(xué)教育

臨床情景討論式教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)前的應(yīng)用

繆建春1，黃曉明2，葉 葳2，潘 慧3，趙 峻3，范洪偉4，楊 萍1*

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處； 2.北京協(xié)和醫(yī)院 普通內(nèi)科； 3.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處； 4.北京協(xié)和醫(yī)院 感染管理辦公室，北京 100005)

目的探討臨床見習(xí)前開展情境討論式教學(xué)的課程設(shè)置與教學(xué)效果。方法針對北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院即將進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的八年制醫(yī)學(xué)生，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人逼真模擬臨床中常見的棘手情境和突發(fā)情況，并開展溝通教育與溝通應(yīng)對輔導(dǎo)，通過問卷調(diào)查與回訪評估教學(xué)效果。結(jié)果72%的學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)小組人數(shù)安排在8～15人比較合適；97.1%的學(xué)生認(rèn)為該培訓(xùn)對臨床見習(xí)有幫助；認(rèn)為情境練習(xí)課程在溝通技巧方法、了解臨床棘手情境、更自信面對患者等方面有收獲比例分別為86.8%、92.7%和64.7%。結(jié)論臨床見習(xí)前開展情境討論式教學(xué)在提高見習(xí)前學(xué)生進(jìn)入臨床后的醫(yī)患溝通交流能力、正確應(yīng)對臨床突發(fā)情況能力等方面具有良好的效果。

情境教學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)

情境教學(xué)是一種為了既定的教學(xué)目的，從教學(xué)需要出發(fā)，設(shè)計出與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的場景或氛圍，引起學(xué)生的情感體驗，從而引導(dǎo)學(xué)生快速、正確地理解教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)方法[1]。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，臨床醫(yī)學(xué)生在掌握了基本的醫(yī)學(xué)理論知識后，需要進(jìn)入臨床開展實踐學(xué)習(xí)。而該階段醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識尚不足以應(yīng)對臨床疾病診治且缺乏工作經(jīng)驗，在實踐過程中往往容易因醫(yī)療事務(wù)判斷和應(yīng)對不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)患糾紛，也容易因此對臨床實踐產(chǎn)生消極情緒。本研究對見習(xí)前醫(yī)學(xué)生開展臨床棘手情境討論式教學(xué)，通過逼真模擬臨床中常見棘手情境和突發(fā)情況，開展針對性的溝通教育與溝通應(yīng)對輔導(dǎo)，并通過問卷調(diào)查與回訪，評估教學(xué)效果。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2008級全體八年制醫(yī)學(xué)生。共84名，其中男生35名、女生49名，年齡范圍為22歲至25歲。

1.2 研究方法

1.2.1 人員構(gòu)成：由多名經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院培訓(xùn)的具有豐富經(jīng)驗的標(biāo)準(zhǔn)化病人 (Standardized Patients,簡稱SP)的模擬臨床患者及家屬。由北京協(xié)和醫(yī)院處于臨床一線經(jīng)驗豐富且熱愛教學(xué)的臨床大夫擔(dān)任情境教學(xué)小組討論的指導(dǎo)老師。由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處老師負(fù)責(zé)整體課程安排和協(xié)調(diào)。

1.2.2 課程設(shè)計：課程時間設(shè)置在即將進(jìn)入臨床見習(xí)的醫(yī)學(xué)生，將學(xué)生們隨機分為4組開展小班教學(xué)，每個小組均各自參與3個模塊的臨床情景教學(xué)，每個模塊3個病例。模塊分別為引導(dǎo)患者就醫(yī)、在有誤解的情況下如何與患者溝通完成醫(yī)療任務(wù)、或我們有錯在先的情況下如何與患者溝通解決問題作為對臨床場景的模擬，課前不預(yù)先向?qū)W生透露劇本內(nèi)容，僅由學(xué)生主持說明背景及學(xué)生任務(wù)，讓學(xué)生在與SP互動的過程中識別問題，解決問題并展開臨場應(yīng)對、討論。

1.2.3 課程開展：由SP扮演臨床患者及家屬，每組學(xué)生在不同病例中，分別選派代表參與與SP的模擬互動，其余小組成員現(xiàn)場觀摩，或亦參與其中。模擬結(jié)束后，由SP、學(xué)生小組成員及指導(dǎo)老師等參與討論，從患者、學(xué)生及臨床大夫等不同角度對模擬場景中存在的問題進(jìn)行深入分析和探討，啟發(fā)學(xué)生的思路，同時在每個模擬場景結(jié)束后，現(xiàn)場老師給予指點即總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)對臨床問題、關(guān)愛患者以及換位思考，以期讓學(xué)生能夠注重于患者的交流，在臨床能較全面的觀察、理解并掌握應(yīng)對方式，達(dá)到舉一反三的目的。

1.2.4 問卷設(shè)計與統(tǒng)計分析：針對案例難度、課時長度、分組情況、收獲體會等維度設(shè)計兩套相關(guān)聯(lián)的匿名調(diào)查問卷，以封閉式問題為主，并輔以開放式的問題。第一次問卷調(diào)查在臨床情境模擬課程結(jié)束后開展，由各組指導(dǎo)老師及學(xué)生小組長負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放和回收。第二次問卷調(diào)查在經(jīng)過一年見習(xí)后的同批學(xué)生中開展，由各相應(yīng)臨床科室指導(dǎo)老師、學(xué)生班干部等負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放和回收。通過對兩套問卷的整體分析，來綜合判斷該臨床情境教學(xué)的效果。

兩次問卷均編號，采用epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，并采用SPSS15.0對相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析和構(gòu)成比比較分析。

2 結(jié)果

研究的總體為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2008級全體八年制醫(yī)學(xué)生，共84名。第1次問卷的回收82份，回收率為：97.6%，第2次問卷的的回收68份，回收率為：80.1%。事后對兩次問卷漏填原因進(jìn)行調(diào)查，為個別學(xué)生臨時有事退出或問卷調(diào)查期間不在北京，失訪人員與總體比較，在研究特征上同質(zhì)，且漏填率較低，基本不影響問卷的整體信度。

2.1 第1次問卷評價結(jié)果

在課程設(shè)置方面，近80%的同學(xué)對見習(xí)前開展情境教學(xué)課程高度認(rèn)同，其中37.8%的學(xué)生認(rèn)為該活動非常有必要開展，32.9%的學(xué)生認(rèn)為可以與其他早接課程相互平衡。

在課程組織方面，占72%的學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)小組人數(shù)安排在8～15人比較合適，認(rèn)為8人以下人數(shù)合適的學(xué)生占13.4%；有67.1%的學(xué)生認(rèn)為本次培訓(xùn)時間合適、另外還有23.2%的學(xué)生希望培訓(xùn)課時能夠再多一些。

在課程內(nèi)容方面，90.2%的學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)采用的案例整體難度適中；在9個案例中，不同小組件對收獲最大的案例認(rèn)同有所差異。

2.2 第2次問卷評價結(jié)果

經(jīng)過1年多的臨床見習(xí)后，學(xué)生對1年前的本次活動，尚有29.4%的同學(xué)印象深刻，有60.3%的同學(xué)仍有印象，印象模糊的學(xué)生比例為8.8%。

在課程內(nèi)容方面，對課程案例的認(rèn)同大體同前一次調(diào)查，但有25%的學(xué)生表示不能完整回憶所有病例，僅記得印象較深的部分病歷。

在課程設(shè)置方面，喜歡或認(rèn)可培訓(xùn)的學(xué)生達(dá)94.1%。80.9%的學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)案例與臨床實際相符的。有70.6%的學(xué)生認(rèn)為有必要在臨床見習(xí)前期開展，有54.5%的學(xué)生認(rèn)為即使進(jìn)入見習(xí)階段，仍有必要繼續(xù)開展類似情境練習(xí)。

在課程效果方面，學(xué)生經(jīng)過1年見習(xí)實踐后，97.1%的學(xué)生認(rèn)為該培訓(xùn)對臨床見習(xí)有幫助，其中認(rèn)為本次情境練習(xí)課程在溝通技巧方法、了解臨床棘手情境、更自信面對患者等方面有收獲比例分別為86.8%、92.7%和64.7%。

3 討論

本次調(diào)查顯示，在前后兩次問卷中，印象深刻及收獲大的案例具有較高的重合度，提示該課程組織形式及案例對學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)具有較長期的正面影響。在課程開展時段方面，超過2/3的學(xué)生認(rèn)為有要在必臨床見習(xí)前期開展，在見習(xí)后仍有超過半數(shù)的學(xué)生認(rèn)為在進(jìn)入見習(xí)階段仍有必要繼續(xù)開展類似情境練習(xí)，提示后續(xù)該課程設(shè)計可以增加課時安排，并在學(xué)生課程參與方面上給予適當(dāng)?shù)淖灾鬟x擇空間。通常醫(yī)學(xué)基于問題學(xué)習(xí)法(Problem-Based Learning,簡稱PBL)的課程教學(xué)推薦的小組討論人數(shù)為6～8人[2]，本次活動由于條件限制，采取學(xué)生數(shù)約為20人/小組。而問卷結(jié)果反饋適宜人數(shù)以8～15人為宜，提示該類型臨床情境練習(xí)與傳統(tǒng)PBL教學(xué)在適宜人數(shù)方面可能有所差異。此外，毋庸置疑采用SP開展臨床情景小班教學(xué)的成本較高。有研究利用學(xué)生模擬SP進(jìn)行類似的臨床情境教學(xué)[3]。不同替代方式間是否有效果差異有待進(jìn)一步的探討和研究。本次臨床情境教學(xué)課程安排上分為3次不同時間段。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，不同組別的學(xué)生在課程開展后，存在著互動和交流。由于不同小組表演的病例先后順序不同，在第2次及第3次的課程中，學(xué)生均對后續(xù)病例有所了解而“有備而來”。因此在實際的表演中，各組應(yīng)對的難度均較第1次課程有所下降。這提示學(xué)生們在課余時段對該課程棘手場景應(yīng)對有所思考、對醫(yī)患溝通的要點和技巧等內(nèi)容等有進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和提高。

情境教學(xué)方法自八十年代引入我國以來，已在教育領(lǐng)域應(yīng)用多年，目前國內(nèi)在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的情境教學(xué)研究大多針對具體醫(yī)學(xué)課程教學(xué)。近年來僅有小部分文章探討通過棘手臨床情境教學(xué)培訓(xùn)護(hù)理學(xué)生的溝通能力和防暴能力[3- 5]。本研究針對見習(xí)前醫(yī)學(xué)生，利用SP有針對性地開展逼真臨床棘手場景情境教學(xué)，結(jié)果顯示學(xué)生自覺在進(jìn)入臨床后，面對復(fù)雜臨床情境的應(yīng)對能力、醫(yī)患溝通意識和能力技巧等方面均有所提高。提示該類型的情境教學(xué)對提高見習(xí)前學(xué)生進(jìn)入臨床后的適應(yīng)性方面具有良好的效果。這對避免學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中與患者產(chǎn)生糾紛，保護(hù)學(xué)生與患者，營造和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要的現(xiàn)實意義。

[1] 許楓. 淺談初中英語課的情境教學(xué)[J]. 教育評論, 2000，5: 63.

[2] Barrows H S. Problem-based learning in medicine and beyond: A brief overview[J]. New Dir Teach Learn, 1996, 68: 3- 12.

[3] 譚初花. 案例導(dǎo)入情境教學(xué)法在護(hù)理見習(xí)生防暴力能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 中國護(hù)理管理, 2013，1: 122- 123.

[4] 陳臘年. 情境教學(xué)在護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理,2011，03: 64- 65.

[5] 曾琴，張紹蓉，李燕萍，等. 護(hù)患沖突場景中標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)護(hù)生溝通能力的研究[J]. 護(hù)理研究, 2012，34: 3249- 3251.

The application of clinical scenariosdiscussion in teaching medical students before clinical probation

MIAO Jian-chun1, HUANG Xiao-ming2, YE Wei2, PAN Hui3, ZHAO Jun3,FAN Hong-wei4, YANG Ping1*

(1.Dean’s Office, PUMC ; 2.General Medicine， PUMC Hospital; 3.Educational Administration Section, PUMC Hospital;4.Nosocomial Infection Management Office, PUMC Hospital, Beijing 100005, China)

ObjectiveTo investigate the learning outcome of curriculum design and clinical scenarios discussion implemented in teaching medical students before clinical probation.MethodsStudents just before initiation of clinical training were induced into some simulated clinical dilemma situations or emergencies created by SPs. After their practice, teachers evaluated their operation those to comprehend communication skills and proper responses through group discussion. Then, used questionnaire and in-depth interview to assess the design of curriculum and outcome.Results72% of subjects believed that the appropriate range of students’ number in each discussion group is 8～15; After clinical probation, 97.1% of subjects identified the effect of this clinical scenarios discussion; The rate of subjects who thought they were benefited from this curriculum in terms of skills of communication, right responses to emergencies and improved confidence to face patients is 86.8%, 92.7% and 94. 3%, respectively.ConclusionsThe implementation of clinical scenarios discussion before clinical probation was effective on improving the medical students’ communication skills and ability of right responses to clinical dilemma situations or emergencies and thus facilitated clinical probation.

scenarios discussion; medical education; standardized patients (SP)

2014- 05- 19

2014- 06- 26

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校級教學(xué)質(zhì)量工程(2010zlgc0110);北京市教育教學(xué)改革——標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用(2012)

*通信作者(correspondingauthor)：pumchyangping@126.com

1001-6325(2014)08-1162-03

G 242.41

A