陳聰 宋詠梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)文獻(xiàn)研究所，山東 濟(jì)南 250355）

淺析《癥因脈治》失眠證的證治特點(diǎn)

陳聰 宋詠梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)文獻(xiàn)研究所，山東 濟(jì)南 250355）

明代醫(yī)家秦昌遇所著《癥因脈治》認(rèn)為，外感失眠證的主要病因是風(fēng)、寒、熱等外邪侵襲，或是失治、誤治使真氣損傷；內(nèi)傷失眠證的主要病因是情志失調(diào)，飲食失節(jié)，或素體虛弱，稟賦不足等。治病當(dāng)先辨其癥，次明其因，再切其脈，據(jù)癥、因、脈辨別證型，分證型進(jìn)行治療。在《癥因脈治》中秦氏從外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，將失眠證分為13個(gè)證型論治。

癥因脈治 失眠 辨證論治

秦昌遇為明代著名醫(yī)家，《癥因脈治》是其代表性著作。該書所確立的癥、因、脈、治——先辨證候，次查病因，再審脈象，最后確定治法的診治模式至今仍被中醫(yī)臨床所廣泛采用[1]。秦氏治病以癥為首，分析臨床表現(xiàn)，進(jìn)行辨證論治，注重從外感和內(nèi)傷兩個(gè)角度對(duì)病證進(jìn)行分類敘述。在《癥因脈治》中秦氏對(duì)失眠證進(jìn)行了詳細(xì)系統(tǒng)的辨證，特別是從外感角度的辨證，在現(xiàn)代臨床并不多見(jiàn)，極具臨床研究和應(yīng)用價(jià)值。筆者系統(tǒng)的梳理和分析了《癥因脈治》中失眠證的病因病機(jī)、證候分型及治療方法，以期對(duì)現(xiàn)代臨床治療失眠有所幫助[2]。

1 失眠證的病因病機(jī)

《癥因脈治》中外感失眠證的主要病因是風(fēng)、寒、熱等外邪侵襲，或是失治、誤治使真氣損傷；內(nèi)傷失眠證的主要病因是情志失調(diào)，飲食失節(jié)，或素體虛弱，稟賦不足。具體可以總結(jié)為以下幾個(gè)方面：（1）感受外邪：風(fēng)寒侵襲肌表，郁而發(fā)熱，傷于太陽(yáng)經(jīng)，則煩熱失眠，傷于陽(yáng)明經(jīng)，則煩躁失眠，傷于少陽(yáng)經(jīng)，則懊失眠；邪熱傳里，則煩躁失眠；表邪傳里，里不受邪，則懊煩嘔失眠。火熱之邪入血分，血中伏火，陰分不寧而失眠。熱邪熾盛，灼傷氣分，而煩躁失眠；熱邪未除盡，邪留經(jīng)絡(luò)或得谷太早，則生煩熱而失眠。（2）治療不當(dāng)：發(fā)汗太過(guò)、誤用下法和妄用吐法，都會(huì)損傷真陰真陽(yáng)，出現(xiàn)虛煩失眠。（3）情志失調(diào)：郁怒傷肝，損傷肝血，肝火偏旺擾動(dòng)血室而夜臥不寧，或傷肝后膽氣上逆，熱聚于膽而失眠；思慮太過(guò)，耗傷心之氣血，則心神不寧而失眠。（4）飲食失節(jié)：飲食過(guò)量，食滯于胃，或酒食不節(jié)，濕熱聚于膽腑，皆可成痰成飲，停聚于中脘，導(dǎo)致失眠。（5）稟賦不足：真陽(yáng)素乏，心氣虧虛，則心神不寧而失眠。（6）他臟傳變：心火旺盛，灼傷肺陰，肺燥熱焦?jié)M，形成肺壅而失眠。

2 失眠證的辨證分型論治

秦氏根據(jù)古人治病先重望、聞、問(wèn)，而后于切的順序，認(rèn)為治病當(dāng)先辨其癥，次明其因，再切其脈，據(jù)癥、因、脈辨別證型，分證型進(jìn)行治療[3]。在《癥因脈治》中秦氏從外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，將失眠證分為13個(gè)證型?，F(xiàn)對(duì)每個(gè)證候類型的癥狀、脈象及治療方法進(jìn)行分析、歸納。

2.1 外感失眠

2.1.1 外感表熱失眠證風(fēng)寒傷于肌表，郁而發(fā)熱所致。風(fēng)寒傷于太陽(yáng)經(jīng)，則以發(fā)熱身痛，無(wú)汗，煩熱失眠為主要癥狀，人迎脈浮緊，治療當(dāng)以辛溫解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為原則，冬月北方人用麻黃湯和桂枝湯，南方人用羌活湯治之；風(fēng)寒傷于陽(yáng)明經(jīng)，則以目痛鼻干，身大熱，煩躁失眠為主要癥狀，右關(guān)脈洪長(zhǎng)，治療以辛涼解表，祛熱除煩為原則，用干葛升麻湯治之；風(fēng)寒傷于少陽(yáng)經(jīng)，則以身體時(shí)寒時(shí)熱，懊憹失眠為主要癥狀，左關(guān)脈浮弦，用小柴胡湯治之。

2.1.2 外感里熱失眠證邪熱由表及里，形成里熱證。太陽(yáng)經(jīng)里熱，以身熱汗出，渴而引飲，小便不利，煩躁失眠為主要癥狀，左尺脈沉數(shù)，治療以利水滲濕，解表散寒為原則，冬月用五苓散或家秘木通羌活湯（木通、桔梗、羌活、荊芥）治之；陽(yáng)明經(jīng)里熱，以煩渴消水，口燥唇焦，大便堅(jiān)結(jié)，煩躁失眠為主要癥狀，右關(guān)脈沉數(shù)，以白虎湯清熱瀉火，化生津液，若需要攻下者，用小承氣湯下之；少陽(yáng)經(jīng)里熱，以身體寒熱往來(lái)，口苦，脅痛干嘔，煩躁失眠為主要癥狀，左關(guān)脈弦數(shù)，以家秘黃芩湯（黃芩、山梔、柴胡、甘草）治之。

2.1.3 外感半表半里熱失眠證表邪傳里，里不受邪，邪搏于半表半里之間所致。太陽(yáng)經(jīng)半表半里，以心下閉結(jié)，汗、吐、下后，反復(fù)顛倒，心中懊憹失眠為主要癥狀，左關(guān)脈數(shù)大，治療過(guò)程中既要清瀉熱邪又要散寒化瘀，以羌活沖和湯治之；陽(yáng)明經(jīng)半表半里，以咽燥口干，發(fā)熱汗出，煩躁失眠為主要癥狀，右關(guān)脈洪大，治療以清瀉肺胃之火，滋養(yǎng)肺胃氣陰為原則，以竹葉石膏湯合知母葛根湯治之；少陽(yáng)經(jīng)半表半里，以身體寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，失眠為主要癥狀，左關(guān)脈弦，治療以宣泄胸膈郁熱為原則，以小柴胡湯合梔子豆豉湯治之。

2.1.4 外感血熱失眠證陽(yáng)邪入血分，血中伏火，陰分不寧所致。以夜間發(fā)熱，盜汗，心煩驚起為主要癥狀，脈象多沉數(shù)，以知柏四物湯清瀉陰中伏火；若睡中盜汗，時(shí)時(shí)驚醒嚴(yán)重者，以當(dāng)歸六黃湯治之。

2.1.5 外感氣熱失眠證春溫夏熱，陽(yáng)火熾盛，氣分感受火邪所致。陽(yáng)氣傷陽(yáng)分，以白晝身體發(fā)熱，夜間身冷失眠為主要癥狀；氣皆受邪熱，以白晝、黑夜身體皆發(fā)熱，煩躁失眠為主要癥狀。脈象多見(jiàn)浮數(shù)脈、洪數(shù)脈，治療以發(fā)散風(fēng)熱、清瀉里熱、行氣化濕為原則，以羌活敗毒散、柴胡飲子、白虎湯治之；若上述癥狀中又有骨節(jié)煩熱，則以地骨皮散治之。

2.1.6 外感余熱失眠證熱病后，邪留經(jīng)絡(luò)或熱氣未除所致。以身體不發(fā)熱，盜汗，口苦舌干，小便色黃，夜間煩躁，睡臥不安為主要癥狀，脈以細(xì)數(shù)或沉數(shù)脈居多。治療以清熱瀉火，利水滲濕為原則，以五苓散合木通羌活湯、竹葉石膏湯、梔子柴胡湯治之。

2.1.7 外感虛煩失眠證發(fā)汗太過(guò)、誤用下法或妄用吐法，損傷真陰真陽(yáng)所致。以口渴不欲飲，神氣懶怯，二便清利，欲睡但又易驚醒為主要癥狀，脈以虛軟或虛澀脈較為常見(jiàn)。治療以補(bǔ)益氣血、清瀉虛火為原則，以補(bǔ)中益氣湯加黃柏、知母，生脈散合涼天地煎（天門冬、熟地），棗仁遠(yuǎn)志湯治之，若見(jiàn)真陽(yáng)不足，心神失守嚴(yán)重者則以八味腎氣丸（熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、附子、肉桂）治之。

2.2 內(nèi)傷失眠

2.2.1 內(nèi)傷肝火失眠證惱怒傷肝或謀慮太過(guò)所致。以脅肋時(shí)脹，夜臥常驚，口渴多飲，腹大如懷，小腹季脅牽引作痛，痛連陰器為主要癥狀，脈象多見(jiàn)左關(guān)脈獨(dú)大，或弦數(shù)脈，或弦滑脈。治療不僅要清瀉肝火，還要補(bǔ)養(yǎng)肝血，養(yǎng)肝柔肝，以疏肝散，四物湯加山梔、川連，龍膽瀉肝湯等方治之；若左尺脈大，則用家秘肝腎丸（知母、黃柏、當(dāng)歸、白芍藥）清瀉肝火，補(bǔ)益肝腎。

2.2.2 內(nèi)傷膽火失眠證肝膽氣郁或酒食不節(jié)所致。若以膈塞不利，脅肋脹滿，甚則目黃目赤，夜不成寐為主要癥狀，則為膽火乘脾所致，左關(guān)脈弦大，治療以清熱瀉膽火、行氣化痰為原則，以清膽竹茹湯治之；若以心煩躁亂，恍惚不寧，甚則目黃目赤，夜不成寐為主要癥狀，則為膽涎沃心所致，寸關(guān)脈弦滑，治療以清瀉心膽之火、祛除熱痰為原則，以膽星湯合瀉心湯、牛黃清心丸治之；若有左關(guān)脈獨(dú)大者，則以龍膽瀉肝湯加膽星，以瀉肝膽火邪，除肝膽濕熱，化痰止咳。

2.2.3 內(nèi)傷肺壅失眠證肺素有熱，肺家有痰，肺燥液干或肺家有寒皆可導(dǎo)致肺壅失眠之癥。以喘咳氣逆，時(shí)吐痰涎，右脅缺盆牽引作痛，甚則喘息倚息，臥下氣逆，睡臥不安為主要癥狀。右寸脈數(shù)大，為肺素有熱者，以家秘瀉白散（桑白皮、地骨皮、甘草、黃芩、山梔、川黃連）治之；脈象沉滑，則為肺內(nèi)有痰，以蘇子杏子湯加半夏、瓜蔞仁化痰止咳平喘；寸口脈細(xì)數(shù)，是為肺燥液干，則以家秘潤(rùn)肺飲（米仁、百合、杏仁、人參、天門冬、麥冬、知母、五味子）滋養(yǎng)化生肺陰，清瀉肺火；寸脈沉遲，為肺內(nèi)寒凝，以家秘溫肺湯（款冬花、生姜、陳皮、百部、蘇子、桔梗）溫肺化飲，止咳平喘。

2.2.4 內(nèi)傷胃氣不和失眠證胃強(qiáng)多食，脾虛運(yùn)化失健，食滯于胃，成飲成痰所致。以胸前滿悶，不思飲食，噯氣吞酸，惡心嘔吐，或頭眩眼黑，睡則氣逆，睡臥不安為主要癥狀。脈象多見(jiàn)滑脈、滑數(shù)脈，治療以燥濕化痰，理氣行滯，瀉胃中實(shí)火為原則，以二陳平胃散（二陳湯合平胃散）加石菖蒲、海浮石，二陳平胃散加梔子、黃連治之；若大便堅(jiān)結(jié)，可選用導(dǎo)痰湯治之；若胃脘作痛，則以滾痰丸治之。

2.2.5 內(nèi)傷心血虛失眠證思慮太過(guò)，耗傷心血所致。以心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干，五心煩熱為主要癥狀，左寸脈細(xì)數(shù)，治療以補(bǔ)益心肝陰血，清瀉心肝虛火為原則，以歸芍天地煎或黃連安神丸治之；若患者素體虛弱，則以天王補(bǔ)心丹治之。

2.2.6 內(nèi)傷心氣虛失眠證體質(zhì)素虛，真陽(yáng)素乏所致。以目漫神清，氣怯倦怠，心戰(zhàn)膽寒，二便時(shí)滑，喜熱惡冷，時(shí)時(shí)欲睡，睡中自醒為主要癥狀。脈象多見(jiàn)遲脈、浮脈、弱脈，治療以補(bǔ)益心脾為主，兼顧補(bǔ)肝益腎為原則，以人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯、八味腎氣丸、補(bǔ)肝散治之。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)《癥因脈治》中失眠部分的論治思想及方法的探析，可以發(fā)現(xiàn)，秦氏對(duì)外感失眠證的治療分經(jīng)絡(luò)進(jìn)行，按經(jīng)用藥，對(duì)現(xiàn)代臨床具有很高的應(yīng)用價(jià)值；結(jié)合病因、癥狀、脈象進(jìn)行治療，臨床用藥面對(duì)癥脈不符的現(xiàn)象，善于變通，又有“從癥”、“從脈”治療之分，自創(chuàng)多首方劑，值得后世學(xué)習(xí)。

[1]鄭齊.《癥因脈治》燥的理論初探.中俄第二屆傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.中俄第二屆傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，2011：132

[2]歷飛，艾華.試析《癥因脈治》論泄瀉.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，4：31

[3]袁久林.秦昌遇學(xué)術(shù)思想探析.四川中醫(yī)，2008，11：54

R256.23

A

1672-397X（2014）04-0008-03

陳聰（1990-），女，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)臨床文獻(xiàn)研究。

宋詠梅，songym0200@163.com

2014-01-04

編輯：傅如海

山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家獎(jiǎng)勵(lì)基金（2009BSB01801）