金保方運(yùn)用二至地黃湯治療泌尿生殖系統(tǒng)血證驗(yàn)案5則

林樹(shù)棟 王志強(qiáng) 孫大林 張新東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

指導(dǎo)：金保方

金保方運(yùn)用二至地黃湯治療泌尿生殖系統(tǒng)血證驗(yàn)案5則

林樹(shù)棟 王志強(qiáng) 孫大林 張新東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

指導(dǎo)：金保方

泌尿生殖系疾病 二至地黃湯 病案

二至地黃湯，由二至丸與六味地黃湯合方而成。二至丸中女貞子味甘苦平，補(bǔ)肝腎，瀉相火；墨旱蓮味甘酸涼，滋肝腎，涼血熱，藥味雖少，補(bǔ)而不膩，實(shí)為妙方。六味地黃湯功效滋補(bǔ)肝腎，三補(bǔ)三瀉，專治肝腎陰虛，兼夾虛火上炎，陰不內(nèi)守之疾，實(shí)乃治療腎虛之主劑[1]。臨床用于治療血精，每獲良效。金保方教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)男科學(xué)研究所所長(zhǎng)，江蘇省人民醫(yī)院生殖中心特聘專家，曾先后師從中、西醫(yī)男科學(xué)專家徐福松、黃宇烽教授學(xué)習(xí)，并隨中醫(yī)婦科大家夏桂成教授學(xué)習(xí)多年，學(xué)貫中西，對(duì)男女生殖系統(tǒng)疾病的診治有獨(dú)到的見(jiàn)解，并總結(jié)出許多寶貴的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于金師，觀其靈活運(yùn)用二至地黃湯治療泌尿生殖系統(tǒng)血證，效果顯著，現(xiàn)將驗(yàn)案5則介紹如下。

1 血精

葉某，男，49歲。2012年12月28日初診。

患者血精1年?；楹?0年，生育兩胎，性功能正常，1年前發(fā)現(xiàn)肉眼血精，少腹刺痛，性生活頻率由每周1～2次減為每月1～2次。無(wú)射精痛，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)腰酸、腰痛。刻診：口干，納可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)弦。去年肺動(dòng)脈破裂，采取栓塞治療。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，水牛角片（先）30g，茜草炭10g，白茅根20g，仙鶴草20g。21劑。常法煎服。并囑其規(guī)律性生活頻率，每周2～3次。

2013年1月17日二診：血精逐漸消失，略口干，便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弦。守原方加柴胡10g、金錢(qián)草20g。共服21劑。

2013年3月8日三診：血精又作，無(wú)射精痛，無(wú)尿頻尿急，雙側(cè)腹股溝不適，舌紅、苔薄白，脈弦。予以初診方加赤白芍（各）20g、生甘草5g。共14劑。

2013年3月22日四診：仍見(jiàn)少量血精，便溏腹痛，舌脈同前。守上方加失笑散（包）20g、柴胡10g。共21劑?；颊哂?月23日因少腹疼痛前來(lái)求診，服藥后至今血精未發(fā)。

按：血精的臨床表現(xiàn)為射精或遺精時(shí)精液中混雜有血液或鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，最常見(jiàn)于精囊炎[2]。金師根據(jù)臨床觀察，認(rèn)為本病病機(jī)多屬陰虛火旺，精室被擾，血熱妄行，血從內(nèi)溢。采用驗(yàn)方二至地黃湯補(bǔ)益肝腎、滋陰降火以治其本，佐以水牛角、白茅根、仙鶴草、茜草炭涼血止血以治其標(biāo)，腎陰既充，虛火亦平，而血精自止。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，性生活容易造成精囊腺的充血，加重精囊炎癥狀，而要求患者禁欲，從而造成腺管內(nèi)炎癥物質(zhì)郁積，加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。金師結(jié)合精囊腺的病理特點(diǎn)，提出精囊炎患者要有正常性生活（害怕感染性伴侶者可用避孕套），從而有利于精囊腺內(nèi)炎癥物質(zhì)的排出和腺體內(nèi)微循環(huán)的改善，與外科化膿性疾病的切開(kāi)引流有異曲同工之妙，在促進(jìn)疾病痊愈的同時(shí)，也可改善患者性功能及精子質(zhì)量[3]。正所謂“流水不腐，戶樞不蠹”。

2 尿血

郭某，男，55歲。2013年6月7日初診。

患者尿血1月余。近期小便結(jié)束時(shí)見(jiàn)血性分泌物，無(wú)尿頻尿急，無(wú)尿痛，無(wú)腹痛，略口干，納可，心煩失眠，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)。近期消瘦明顯。B超檢查提示前列腺及膀胱無(wú)異常；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清前列腺特異抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）均在正常范圍。尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶（+），潛血（±），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：9個(gè)/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14個(gè)/μL，黏液絲：1041個(gè)/μL。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，水牛角片（先）30g，黑山梔10g，炒子芩10g，仙鶴草20g。14劑。常法煎服。

6月20日二診：服藥后尿血變淺，久坐腰脹，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。原方加白茅根20g、苧麻根20g。14劑。

7月10日三診：服藥后仍見(jiàn)尿后尿道口粉紅色分泌物，口干、心煩失眠改善，大便偶溏，舌紅、苔薄微黃，脈弦。予以初診方加茜草炭10g、血余炭10g。14劑。

7月24日四診：服藥后血尿已止，原方再續(xù)14劑，予以鞏固。

按：尿血即尿中有血液，并超出正常生理范圍。又有溺血、溲血、小便血等名稱，可見(jiàn)于多種泌尿生殖系疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在腎和膀胱，病理上常相互影響。實(shí)證多屬濕熱下注，虛證多為腎陰不足。金師認(rèn)為，本病主要以陰虛內(nèi)熱為主，治以滋陰涼血，收斂止血。方用二至地黃湯平補(bǔ)肝腎；黑山梔清肝瀉火、涼血止血；仙鶴草收斂止血；水牛角、生地黃、丹皮炭、炒子芩取犀角地黃湯之意。諸藥合用，腎陰既覆，相火漸平，則血尿自止。《沈氏尊生書(shū)》說(shuō)：“尿血溺血，竅病也。其原由于腎虛，非若血淋之濕熱?！?/p>

3 性交后血尿

孫某，男，45歲。2012年10月12日初診。

患者血精、血尿6月余。性交時(shí)尿道出血、血精，性交后，首次小便帶血并見(jiàn)血塊，平時(shí)溲黃，無(wú)血尿，無(wú)尿頻尿急，無(wú)尿痛，無(wú)腹痛，無(wú)腰酸、腰痛。尿常規(guī)均正常?；楹?0年余，生育1胎，性功能正常。刻下：口干不喜飲，納谷一般，多食則脹，無(wú)噯氣，泛酸，時(shí)有便溏，日1行，舌紅、苔膩略黃，脈細(xì)弦。血常規(guī)正常。膀胱鏡示尿道及膀胱三角區(qū)充血。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，水牛角片（先）30g，黑山梔10g，炒子芩10g，仙鶴草20g，肉桂（后下）3g，干地龍10g，川牛膝10g。7劑。常法煎服。并囑其1周2～3次性生活。

10月19日二診：服藥后2次性交均未見(jiàn)血尿、血精，時(shí)有腰酸，陰囊略感酸脹，口干不欲飲，腹脹，便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弦。原方加赤白芍（各）10g、生甘草5g。14劑。

11月9日三診：服藥后血尿、血精至今未發(fā)。病已基本痊愈，宗原方意續(xù)服14劑，鞏固療效。

按：引起血尿的原因很多，影像學(xué)檢查可明確診斷[4]。本案病人影像學(xué)檢查未見(jiàn)上述病變，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管、膀胱異常，血常規(guī)正常，提示性交后血尿可能與上述病變無(wú)關(guān)。而鏡下見(jiàn)尿道及膀胱三角區(qū)充血，提示可能性交后血尿與后尿道病變有關(guān)。本案證屬腎陰不足，媾精之際，相火內(nèi)動(dòng)，血被火沖，因而妄行。治擬滋陰清熱，涼血止血。方用二至地黃湯加減。水牛角片、黑山梔、炒子芩、仙鶴草涼血止血；肉桂既可引火歸元，又可防寒涼太過(guò)而成瘀阻；地龍、牛膝活血袪瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，活血化瘀藥能夠解除全身微血管痙攣，促進(jìn)微血管血流加速，降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，并可改善細(xì)胞組織的供血供氧，有利于組織器官功能的恢復(fù)[5]。

4 經(jīng)期延長(zhǎng)

劉某，女，30歲。2012年5月30日初診。

患者婚后2.5年未孕，近1年多未避孕，性功能正常。多次B超監(jiān)測(cè)：左側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡，不排卵，排卵期腹痛，右側(cè)可正常排卵。內(nèi)分泌正常。輸卵管通水示：雙通。男方精液常規(guī)正常。月經(jīng)周期28天。末次月經(jīng)5月22日，至今未凈，第2天量多，其后滴瀝，色紅，有較多血塊，腰酸，余無(wú)不適。刻下：無(wú)口干，納谷欠香，胃脹，便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，益母草20g，阿膠珠10g，焦楂曲（各）10g，炙雞金10g。7劑。常法煎服。

6月6日二診：服藥后血已止，脈證同前，改用排卵期方。7劑?；卦\至今未發(fā)?，F(xiàn)中藥調(diào)理，準(zhǔn)備懷孕。

按：月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)行持續(xù)達(dá)7天以上，甚至淋漓半月方凈者，稱經(jīng)期延長(zhǎng)[6]96?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由于月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫后，下周期卵巢新的卵泡發(fā)育遲緩或欠佳，所分泌的雌激素不足，以致子宮內(nèi)膜不能再生修復(fù)已剝脫的創(chuàng)面而出血[7]。經(jīng)后期是陰長(zhǎng)陽(yáng)消的開(kāi)始，陰長(zhǎng)奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，而陰虛不能涵養(yǎng)子宮沖任，沖任失于制約，而至點(diǎn)滴出血，治療當(dāng)采用養(yǎng)陰止血法。二至丸滋養(yǎng)肝腎又能止血，與六味地黃湯合用，可加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)肝腎之力，據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，六味地黃丸能改善生殖內(nèi)分泌功能，通過(guò)作用于下丘腦-垂體-性腺軸而改善性激素分泌，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高雌激素水平，從而使子宮內(nèi)膜修復(fù)，達(dá)到止血的目的。益母草活血調(diào)經(jīng)，袪瘀生新；阿膠珠補(bǔ)血滋陰止血；焦楂曲、炙雞金既防滋膩礙胃，又可調(diào)整脾胃運(yùn)化，增強(qiáng)消化功能，促進(jìn)藥物的吸收。

5 經(jīng)間期出血

陳某，女，25歲。2013年6月12日初診。

患者陰道不規(guī)則出血1周余。末次月經(jīng)5月21日，經(jīng)期7天，量正常，色紅，有血塊，腰酸，乳脹。6月5日出現(xiàn)血性分泌物至今，余無(wú)不適。平素不易感冒，無(wú)口干，納可，便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)滑。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，茜草炭20g，炒蒲黃（包）10g，菟絲子10g，川斷10g。7劑。常法煎服。

6月19日復(fù)診：陰道血性分泌物已止，余皆正常，舌脈同前。改黃體期方。14劑。7月5日月水按時(shí)而來(lái)，隨訪至今未發(fā)。

按：兩次月經(jīng)中間即氤氳之時(shí)出現(xiàn)周期性的少量陰道出血，稱為經(jīng)間期出血[6]101，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的排卵期出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能是因排卵后血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，不足以維持增長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起雌激素的波動(dòng)而出現(xiàn)少量撤退性的出血[8]。中醫(yī)認(rèn)為本病乃腎陰不足，精虧血少，沖任不能按時(shí)盈滿，不能達(dá)到重陰狀態(tài)，當(dāng)陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)之時(shí)，引動(dòng)郁火，致陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，傷及陰絡(luò)，損及沖任，血海固藏失職而成。治療上予滋陰清熱為主，從根本上改善腎陰虛的體質(zhì)而達(dá)到止血的方法。正如《傅青主女科》有言：“于補(bǔ)陰之中行止崩之法。”茜草炭、炒蒲黃活血袪瘀止血，因過(guò)于靜止的止血藥，有可能延長(zhǎng)或延后排卵期的轉(zhuǎn)化，故用止血中兼有活血之品；以菟絲子、川斷溫補(bǔ)腎陽(yáng)，不僅可動(dòng)態(tài)地滋陰，也有助于陰陽(yáng)轉(zhuǎn)動(dòng)，促進(jìn)排卵，正合陽(yáng)中求陰之意。

6 體會(huì)

以上案例，癥狀各異，病情不同，但基本證型相同，有出血、舌紅少苔、脈細(xì)等陰虛火旺證之征象。故治病必求于本，均以補(bǔ)益肝腎，滋陰降火，佐以涼血止血為法。同時(shí)根據(jù)兼證的不同，在治則不變的情況下，靈活化裁處方。因法切病機(jī)，方中肯綮，故獲良效。充分體現(xiàn)了異病同治的科學(xué)性，泌尿生殖系統(tǒng)出血多為隱疾，患者多認(rèn)為嚴(yán)重之疾，心理包袱極大，可使病情加重，所以在用藥的同時(shí)，囑其注意調(diào)養(yǎng)精神，暢其情志，加強(qiáng)鍛煉，并對(duì)病患進(jìn)行必要的引導(dǎo)和心理治療，可提高醫(yī)從性及療效。

二至地黃湯為徐福松教授治療血精的經(jīng)驗(yàn)用方，金師遵其法而不泥古，靈活運(yùn)用于男女泌尿生殖系疾病，效果卓越?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)：二至丸在保肝降酶、抗肝纖維化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、縮短血液凝血時(shí)間、改善血液流變性、抑制腫瘤、益智、抗炎、降血糖、抗疲勞等方面有較好的作用[9]。六味地黃湯具有廣泛的藥理活性，其中調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和內(nèi)分泌功能是兩個(gè)主要方面。熟地黃主要含有地黃甙、多種糖類、氨基酸和微量元素，具有增強(qiáng)免疫功能及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及延緩衰老的作用；山藥主要含有山藥堿、淀粉酶以及多種氨基酸，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗衰老和改善消化功能，二者均屬于天然免疫藥物。山茱萸對(duì)非特異性免疫功能有增強(qiáng)作用，能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，主要成分熊果酸能明顯地促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化。丹皮主要成分丹皮酚有顯著抗變態(tài)反應(yīng)的作用，同時(shí)不抑制特異性抗體的生成，能顯著增強(qiáng)小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能。茯苓中的茯苓糖對(duì)正常小鼠的免疫功能有增強(qiáng)作用，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，使脾臟抗體分泌細(xì)胞數(shù)明顯增多[10]。

金師不僅重視傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的繼承，更關(guān)心中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，善于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理與中醫(yī)學(xué)基本理論相結(jié)合以診治疾病，從而實(shí)現(xiàn)辨證與辨病、宏觀與微觀辨證相結(jié)合。在臨床用藥上，以辨證論治為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究，不僅增強(qiáng)藥物作用的針對(duì)性，也擴(kuò)大藥物的作用范圍，避免了藥物的不良反應(yīng)。這種衷中參西，以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的思路，也正是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的方向，顯著的臨床療效正是其有力的佐證。

[1]徐福松.徐福松實(shí)用中醫(yī)男科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：258

[2]秦國(guó)政.中醫(yī)男科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：170

[3]薛宇陽(yáng)，葉佳，金保方，等.金保方男科醫(yī)案舉隅及禁欲觀念淺析.吉林中醫(yī)藥雜志，2010，30（12）：1081

[4]王希友，洪寶發(fā).性交后無(wú)血精的肉眼血尿的臨床分析.科學(xué)技術(shù)與工程，2008，10（8）：2660

[5]張金生.活血化瘀治法理論研究探要.中醫(yī)雜志，2009，50（10）：871

[6]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002

[7]夏桂成.月經(jīng)病中醫(yī)診治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：208

[8]劉敏如，歐陽(yáng)惠卿.實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：95

[9]蔡秀江，黃美艷，丁安偉，等.二至丸考源及藥理作用研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（23）：272

[10]童樹(shù)洪.六味地黃丸作用機(jī)理探討.中國(guó)藥業(yè)，2001，10（8）：45

R277.568.05

A

1672-397X（2014）04-0050-03

林樹(shù)棟（1988-），男，澳門(mén)人，碩士研究生，中醫(yī)男科專業(yè)。13584092689@163.com

2013-12-02

編輯：傅如海

國(guó)家自然科學(xué)基金（81273760/H2709）