楊 玲

45例重癥肺炎患兒的護(hù)理思考

楊 玲

（江西省兒童醫(yī)院放射科，江西，南昌 330006）

探討重癥肺炎患兒的護(hù)理方法。對(duì)我院PICU住院的45例重癥肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。經(jīng)過(guò)執(zhí)行有效護(hù)理措施，患者治愈率達(dá)91%，取得了較好的治愈效果。對(duì)于重癥肺炎患兒，合理的護(hù)理措施可以縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率。

重癥肺炎；患兒；護(hù)理

肺炎是嬰幼兒時(shí)期常見的呼吸系統(tǒng)疾病，一年四季皆可發(fā)病，誘因常為受涼而發(fā)病。小兒由于體質(zhì)弱、抵抗力差，外加肺功能沒(méi)有發(fā)育正常，一旦發(fā)病，容易加重而轉(zhuǎn)為重癥肺炎，導(dǎo)致了較高的死亡率。重癥肺炎患兒還易并發(fā)循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)的功能障礙，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康。因此，除臨床醫(yī)生的精準(zhǔn)治療外，有效的護(hù)理措施也顯得尤為重要。

1 臨床資料

2011年12月至2012年12月江西省兒童醫(yī)院PICU收治重癥肺炎患兒共45例，男28例，女17例。年齡最大7歲，最小30 d。所有病例均符合世界衛(wèi)生組織推薦的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在不同程度的意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)主要為胸悶、發(fā)熱，氣促、咳痰、咳嗽、嗜睡、呼吸困難和心力衰竭等。其中并發(fā)嘔吐、腹瀉、腹脹等消化道癥狀15例，嗜睡3例，喘憋、紫紺3例，心力衰竭8例；體溫38~40 ℃，心率120~200次/min，呼吸35~65次/min，肺部聞及濕性啰音，X線檢查見肺紋理增粗，片狀陰影等體征。

2 護(hù)理措施

2.1 對(duì)重癥肺炎病室環(huán)境要求

保持良好的病房環(huán)境，病室要安靜、整潔，陽(yáng)光充足，注意定時(shí)通風(fēng)換氣，確保病室空氣新鮮，室內(nèi)溫度控制在18~22 ℃，相對(duì)濕度控制在55%~60 %[1]。病室定期消毒，對(duì)重癥患兒應(yīng)密切觀察病情變化，護(hù)理人員準(zhǔn)備好各種搶救措施，積極配合臨床醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)護(hù)。同時(shí)護(hù)士注意每日2~3次口腔護(hù)理，較大的患兒給予呋喃西林口腔護(hù)理，預(yù)防患兒出現(xiàn)口腔感染，注意皮膚護(hù)理，勤換尿片保持皮膚清潔干燥，較大患兒注意陰道及尿道口的護(hù)理，遇到紅臀給予淡魚肝油及百多邦外用。

2.2 保持呼吸道通暢

根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)的體位，保持其呼吸道暢通，有利于肺的擴(kuò)張及呼吸道分泌物的排除，減輕喘憋、改善缺氧狀況[2]。呼吸道濕化及吸痰是保持呼吸道通暢的首選措施，可選擇霧化吸入促使呼吸道濕化。霧化吸入時(shí)頭偏向一側(cè)，取半臥位或頭部抬高，噴嘴與患兒口鼻保持距離約3.3 cm，但重癥肺炎患兒使用超聲霧化吸入時(shí)，噴嘴與患兒應(yīng)保持在10 cm左右，過(guò)遠(yuǎn)或過(guò)近都會(huì)影響換氣功能。霧化時(shí)間8~15 min。霧化后合并五指空心掌拍背，用力均勻，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部數(shù)分鐘。拍背后及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)將患兒的頭偏向一側(cè)，選擇大小型號(hào)適宜的吸痰管，并盡快連接到電動(dòng)負(fù)壓吸引器上，吸管插入時(shí)中斷負(fù)壓，到位后邊吸邊旋轉(zhuǎn)邊提抽。重度患兒吸痰后，吸氧2~3 min使血氧飽和度上升至98 %后再吸痰。經(jīng)上述處理后，如果遇到患兒面色口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降，呼吸困難，三凹征明顯，要立即給患兒氣囊加壓給氧，如果患兒不能得到改善，心率明顯下降可以給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管的型號(hào)及深度依照患兒的年齡而定，插管后拍攝胸片CR，上機(jī)半小時(shí)后監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯瑫r(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，達(dá)到最佳的輔助呼吸的目的。當(dāng)出現(xiàn)患者咳嗽或者有呼吸窘迫綜合征、在床旁聽到胸部有痰鳴音、呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警和氧飽和度突然降低等吸痰指征時(shí)，要立即采取吸痰措施。吸痰前后均給予100 %氧氣吸人2 min，每次吸痰時(shí)間不要超過(guò)15秒[3]，痰前后用氣囊正壓通氣10次，隨時(shí)觀察患兒的面色，呼吸及血氧飽和度的數(shù)值，如出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難立即停止吸痰。嚴(yán)格要求無(wú)菌操作，特別是吸痰時(shí)，使用一次性吸痰管及手套。氣道濕化主要采用氣管內(nèi)直接滴入液體和濕化罐加溫加濕，具體方法是吸痰時(shí)向?qū)Ч軆?nèi)間斷注入生理鹽水或1 /2張鹽水，使氣管內(nèi)痰液稀釋，便于吸出，并能防止痰痂堵管。

2.3 建立良好的靜脈通道

靜脈穿刺要有計(jì)劃地選擇血管，一般要先遠(yuǎn)心端，后近心端，先細(xì)后粗，搶救危重患兒時(shí)要求兩條靜脈通路同時(shí)運(yùn)用，盡量選擇上肢的血管作為穿刺點(diǎn)，能快速補(bǔ)充患兒所需要的液體量，最好用留置針，避免反復(fù)的穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，同時(shí)注意做好留置針的沖管與封管，留置針的護(hù)理非常重要，如果護(hù)理不好，很容易發(fā)生脫管、打折、堵管等現(xiàn)象。特別是對(duì)于重癥患兒，因?yàn)榱己玫撵o脈通道是搶救成敗的關(guān)鍵。

2.4 營(yíng)養(yǎng)的需求

營(yíng)養(yǎng)的供給總共有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種，一般采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床機(jī)械通氣患兒由于不能正常進(jìn)食，加上呼吸肌的做功的增加，熱量需要的明顯增加，能量供給不足，常處于消瘦的狀態(tài)，我院PICU大部分都采取鼻飼管供給營(yíng)養(yǎng)維持患兒機(jī)體的正常代謝。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)主要是給藥方便、費(fèi)用低廉、感染較少、營(yíng)養(yǎng)素的吸收和利用更符合生理特點(diǎn)，且有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，減少應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]?；純撼窓C(jī)后停喂兩頓，開始還是鼻飼流質(zhì)飲食，而后拔除胃管過(guò)渡到流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，讓患兒正常攝入營(yíng)養(yǎng)。臨床上已不再局限于為患兒提供足量(甚至超量) 的能源底物，而是更加關(guān)注各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)于機(jī)體組織器官代謝的影響及其對(duì)疾病的病理生理過(guò)程的影響。傳統(tǒng)的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”概念已被廢棄，代之以按照患兒的代謝需求與代謝能力提供適當(dāng)?shù)哪芰?，甚至在危重患兒提倡“允許性低熱攝入”，以避免加重器官代謝負(fù)擔(dān)[5]。

2.5 密切觀察用藥的反應(yīng)

密切觀察患兒神志、病情、生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，在輸液過(guò)程中要控制好輸液速度，最好應(yīng)用輸液泵及微量泵明確每小時(shí)輸入液體量，算出每分鐘的滴速。重癥肺炎患兒多伴有代謝性酸中毒，容易發(fā)生水鈉儲(chǔ)留，要限制水鈉的入量，速度宜慢，如在輸液過(guò)程中，患兒突然出現(xiàn)心率加快、心慌、乏力、面色蒼白、大汗、煩躁哭鬧等，肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大是心力衰竭的表現(xiàn)。有心衰者應(yīng)緩慢滴注，一般控制在15滴/min以內(nèi)，以防肺水腫和心力衰竭的發(fā)生，同時(shí)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生以便采取相應(yīng)的搶救措施。

2.6 心理護(hù)理

患兒對(duì)陌生環(huán)境會(huì)本能地產(chǎn)生不適應(yīng)感，面對(duì)醫(yī)護(hù)人員的檢查治療，會(huì)出現(xiàn)哭鬧、甚至拒絕治療的情況。此時(shí)，護(hù)理人員要仔細(xì)觀察患兒的情緒變化，用親切的話語(yǔ)安慰患兒，對(duì)患兒一定要細(xì)心、溫柔；對(duì)年長(zhǎng)兒可解釋說(shuō)明各項(xiàng)治療措施對(duì)治愈疾病的重要性，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。由于患兒年齡小、承受能力差，患兒易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。對(duì)于意識(shí)清醒的患兒可以試著和他交流，對(duì)于使用呼吸機(jī)通氣的患兒則可以利用語(yǔ)言與眼神、手勢(shì)等非語(yǔ)言溝通的方式，鼓勵(lì)患兒，使他得到安全感，消除恐懼的心理，以提高患兒的配合程度。護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用整體護(hù)理的理念，充分收集資料，認(rèn)真地評(píng)估，盡量了解患兒心中的感受與真正的需求，使其在治療環(huán)境中能保證身心健康成長(zhǎng)。

2.7 健康教育

護(hù)士向患兒家長(zhǎng)講解疾病的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，告知家長(zhǎng)防治呼吸道感染的知識(shí)，預(yù)防本病發(fā)生，以便患病在早期能得到及時(shí)處理。對(duì)易患呼吸道感染疾病的兒童在氣溫變化或寒冷季節(jié)要及時(shí)增減衣物，注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒，并定期做健康檢查?；純浩綍r(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，開展戶外活動(dòng)，進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。家長(zhǎng)注意不要帶小孩到人多擁擠的地方去，避免與有呼吸道感染者接觸，減少發(fā)病機(jī)率。保持居住環(huán)境空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣，預(yù)防感染。護(hù)士要教育患兒不隨地吐痰，咳嗽時(shí)用手帕或紙捂嘴，盡量不要讓痰沫向周圍噴射，防止病菌傳染給他人。

3 護(hù)理結(jié)果

經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患兒體溫均恢復(fù)正常，嗜睡、喘憋、紫紺、心力衰竭等癥狀均消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后臨床癥狀和肺功能各指標(biāo)均有較大的改善。經(jīng)10 d~1個(gè)月的治療，治愈41例，自動(dòng)出院3例，死亡1例。

4 討論

從臨床實(shí)踐來(lái)看，由于病情較為緊急復(fù)雜，因此，護(hù)理人員要根據(jù)診斷資料迅速判斷病情，結(jié)合患兒的具體情況，給予面罩吸氧、霧化吸入、機(jī)械通氣、藥物等綜合處理。在搶救過(guò)程中要準(zhǔn)備好搶救器材，護(hù)士要積極配合醫(yī)生的各項(xiàng)搶救措施。要密切關(guān)注患兒的面色、口唇、心率、呼吸及血氧飽和度等指標(biāo)的變化情況，嚴(yán)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，確?；純罕M快度過(guò)危險(xiǎn)期?？祻?fù)期間要給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)護(hù)理，以幫助患兒盡快恢復(fù)體力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)家屬做好健康知識(shí)的宣教，教會(huì)如何放置正確的體位與翻身拍背等簡(jiǎn)單實(shí)用的護(hù)理技巧，家屬學(xué)會(huì)對(duì)患兒的病情作初步判斷，對(duì)患兒進(jìn)行合理的喂養(yǎng)，給予充足營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[6]。由于各種治療護(hù)理操作和疾病所造成的痛苦，患兒在心理上會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，護(hù)理人員應(yīng)給予必要的心理安慰和健康指導(dǎo)，提高患兒的配合意識(shí)，提高治療效果。在做安撫和解釋工作時(shí)，護(hù)士語(yǔ)言要親切，態(tài)度要和藹，病情允許的情況下，可由患兒信賴的親人陪住，減輕其心理負(fù)擔(dān)和恐懼心理，使患兒積極配合診斷治療和護(hù)理，促其早日康復(fù)。護(hù)士要將舒適護(hù)理融入到重癥肺炎患者的日常護(hù)理中，從環(huán)境、心理、生理舒適三個(gè)角度出發(fā)，注重患兒的心理感受，在行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)耐心細(xì)致、溫柔，多講解，多鼓勵(lì)，利用知識(shí)和技巧對(duì)患兒實(shí)施專業(yè)的護(hù)理措施[7]。在整個(gè)重癥肺炎患兒的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員必須具有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力、快捷的反應(yīng)力及綜合的判斷力，認(rèn)真仔細(xì)觀察患兒生命體征，詳細(xì)記錄病情變化及用藥情況，準(zhǔn)確準(zhǔn)時(shí)按醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物副作用并及時(shí)處理，確保整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程安全高效。

5 小結(jié)

從我院臨床效果來(lái)看，患兒經(jīng)過(guò)有效治療和精心護(hù)理，絕大部分患兒痊愈出院，取得了很好的治療效果。因此，對(duì)重癥肺炎患兒進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)理配合，這對(duì)于保證治療效果、提高治愈率具有非常重要的意義。總結(jié)對(duì)重癥肺炎患兒的護(hù)理實(shí)踐，我們認(rèn)為在重癥肺炎患兒的護(hù)理中，要堅(jiān)持做好以下四點(diǎn)：一是要精心選擇護(hù)理措施，提高護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性；二是要綜合運(yùn)用各種護(hù)理措施，增強(qiáng)護(hù)理的整體效果；三是要規(guī)范操作，避免交叉感染；四是要有耐心細(xì)致的工作態(tài)度，對(duì)患兒進(jìn)行細(xì)致入微的病情觀察，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

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Thinking about THE nursing of 45 cases of children with severe pneumonia

YANG Ling

(Radiology Department, Jiangxi Provincial Children's Hospital, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

: To explore the nursing of the children with severe pneumonia.: The clinical data of 45 children with severe pneumonia were analyzed retrospectively in our hospital PICU.: After the implementation of effective nursing interventions, the cure rate reached to 91% and good healing effect was achieved.: For the children with severe pneumonia, the reasonable nursing measure is a valid method to shorten the course of the disease, reduce complications and increase cure rate.

severe pneumonia; child; nursing

R473.72

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.02.022

1674-8085(2014)02-0098-03

2013-12-12；

2014-01-06

楊 玲(1975-)，女，江西上饒人，主管護(hù)師，主要從事兒科臨床護(hù)理研究(E-mail: huxujxfs@sina.com);