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      消化系癌癥并發(fā)抑郁癥發(fā)病情況及相關因素分析

      2014-04-27 01:55:59楊玉興魏品康權元文
      中華老年多器官疾病雜志 2014年3期
      關鍵詞:癌癥家屬程度

      楊玉興,魏品康,權元文,陳 慧

      (1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院干二科,蘭州 730050;2第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200003;3蘭州軍區(qū)聯(lián)勤部戰(zhàn)勤處,蘭州 730000;4蘭州軍區(qū)藥品儀器檢驗所,蘭州 730050)

      20世紀70年代,隨著心理腫瘤學(psycho-oncology)的興起,癌癥研究開始受到重視并取得一些進展[1]。但癌癥與單純的抑郁癥在發(fā)病機制、影響因素、臨床特征等方面有哪些異同點,尚未見較詳盡的報道。目前,國際上尚無針對癌癥并發(fā)抑郁癥(cancer concurrent depression,CCD)統(tǒng)一的診斷標準和治療規(guī)范,CCD未列為獨立的疾病單元,且醫(yī)務人員對CCD的識別率較低,對其引起的負面影響的認識還遠遠不足[2]。消化系癌癥(digestive cancer,DC)是我國最常見、最多發(fā)、死亡人數最多的惡性腫瘤,是嚴重危害人類健康的一類疾病[3],研究已證實DC患者存在不同程度的抑郁情緒,直接影響患者的康復與預后[4,5]。本研究觀察了321例DC患者,對其中并發(fā)抑郁癥的患者的發(fā)病情況及相關因素進行了初步分析和研究。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      2008年6月至2011年3月,在第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院中醫(yī)科及蘭州軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科、中醫(yī)科、老年病科就診的門診及住院患者中,選擇資料完整、經病理學或細胞學檢查已確診的DC患者。除外其他嚴重軀體疾病或有其他精神障礙病史及家族史患者。入選患者應病情許可,能夠配合調查,知曉病情并能自己填寫表格。

      1.2 方法

      1.2.1 診斷標準 參考中華醫(yī)學會精神科分會2001年《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》(Chinese Classification of Mental Disorders-Ⅲ,CCMD-Ⅲ)中抑郁障礙發(fā)作診斷標準[6]。同時使用Zung氏自評抑郁量表(Self-rating Depression Scale,SDS)和Hamilton抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD,24項)評價患者是否存在抑郁癥狀及癥狀的嚴重程度。SDS標準分>50分為輕度抑郁,>60分為中度抑郁,>70分為重度抑郁?;颊哌M行疾病診斷及量表測評時,必須由所在醫(yī)院的神經專科醫(yī)師協(xié)助完成。

      1.2.2 研究工具 一般情況調查表(自制調查表),包括患者的社會人口學特征、疾病信息和家屬的一般情況;卡氏評分(Karnofsky Performance Status,KPS)[7];Zung氏抑郁自評量表(SDS);漢密爾頓抑郁量表(HAMD,24項),由兩位經過正規(guī)培訓的神經??漆t(yī)師進行聯(lián)合檢查評定,各自獨立評分,一致性≥90%。

      1.2.3 研究方法 按照CCMD-Ⅲ診斷標準判定有抑郁障礙的DC患者,進行SDS和HAMD(24項)量表測評,并填寫一般情況調查表(含KPS評分)、實驗室化驗及檢查等。部分DC患者家屬也采用SDS量表進行了測評。

      1.3 統(tǒng)計學處理

      使用CHISS軟件進行統(tǒng)計分析。根據資料特征進行t檢驗、方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗等,所有檢驗均為雙側檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結 果

      2.1 基本情況

      本研究共調查了321例DC患者,收回SDS有效問卷315份,回收率為98.13%。其中長征醫(yī)院243例,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院72例;住院258例,門診57例;男性226例,女性89例;年齡17~88(59.8±13.1)歲。315例患者SDS標準分非正態(tài)分布,為26~77(48.55±11.89)分(n=315),與全國常模[8][SDS分(41.88±10.57),n=1 340]相比,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0000)。

      2.2 DC患者并發(fā)抑郁的發(fā)生情況

      2.2.1 抑郁發(fā)生情況 根據診斷標準,判定141例DC患者并發(fā)抑郁癥,發(fā)生率為44.76%(141/315),其SDS標準分為50~76(59.92±6.68)分,呈非正態(tài)分布,與全國常模相比,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0000);HAMD總分為20~43(29.57±4.73)分,呈正態(tài)分布。

      2.2.2 抑郁程度 按SDS標準分將141例患者按不同抑郁程度分為:輕度抑郁75例(53.19%)、中度抑郁49例(34.75%)、重度抑郁17例(12.06%)。

      2.2.3 DC患者并發(fā)抑郁癥單因素分析 通過SDS表采集患者的部分社會人口學和疾病信息,將患者是否并發(fā)抑郁與這些臨床資料進行單因素分析。結果表明,DC患者并發(fā)抑郁與其文化程度、TNM分期有關,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);而與性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)無關,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。

      2.2.4 抑郁發(fā)生與不同腫瘤的關系 不同部位的DC患者抑郁發(fā)生率亦不同,其中食管癌并發(fā)抑郁的發(fā)生率最高,抑郁發(fā)生率從高到低依次為食管癌(63.64%)>胰腺癌(43.75%)>胃癌(43.48%)>腸癌(42.67%)>肝癌(40.43%)>膽囊癌(33.33%),病種之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3406;表2)。

      表1 DC患者是否并發(fā)抑郁癥的單因素分析Table 1 Univariate analysis of concurrent depression in patients with digestive cancer [n(%)]

      表2 DC患者是否并發(fā)抑郁與腫瘤部位關系Table 2 Relationship between tumor site and concurrent depression in digestive cancer patients [n(%)]

      2.3 家屬抑郁情緒SDS評分情況

      參加調查的部分DC患者家屬也填寫了SDS,共收回有效家屬SDS表109份,其中并發(fā)抑郁患者家屬45例、未并發(fā)抑郁患者家屬64例。與患者關系,父母3例、配偶76例、子女27例、其他關系3例;男50例、女59例;年齡21~72(49.77±11.88)歲;文化程度,大專以上36例、高中或中專34例、初中25例、小學以下14例;從事腦力工作73例、體力工作者36例。家屬SDS標準分呈正態(tài)分布,為27~71(45.80±10.68)分,與全國常模比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0002);其中52例家屬SDS標準分≥50分,占47.71%;并發(fā)抑郁患者家屬的SDS得分高于未并發(fā)抑郁患者家屬,差異有統(tǒng)計學意義[(50.76±10.19)vs(42.31±9.64)分,P=0.000];但患者與家屬的SDS分值之間無明確的線性相關關系。

      3 討 論

      研究已證實,抑郁是癌癥患者最常見的心理損害之一,直接影響患者的治療和預后,降低其生活質量,甚至有些癌癥患者的直接死亡原因可能不是癌癥而是抑郁癥[9,10]。DC占惡性腫瘤新發(fā)病例總數>40%,是我國最常見、最多發(fā)、死亡人數最多的惡性腫瘤。DC患者存在抑郁情緒,且嚴重影響DC的治療和預后[11?14],本研究中315例DC患者SDS標準分為(48.55±11.89)分,明顯高于全國常模(P<0.01),說明DC患者普遍存在抑郁情緒,所以應重視DC患者并發(fā)抑郁癥的研究。

      CCD發(fā)病率國外為3.7%~58.0%[15,16],國內為25%~75%[17,18],而DC并發(fā)抑郁癥的發(fā)病率在47%~62%[4,13],甚至有學者認為87.1%的DC患者存在輕至中度抑郁情緒[14]。本研究觀察了兩家三級甲等醫(yī)院的315例DC患者,抑郁發(fā)生率為44.76%,與以上報道基本相符。發(fā)病率之所以有差別,是由于人種、文化、樣本、腫瘤種類、部位等因素,加之診斷標準和調查方法各異所致。就抑郁病情程度而言,本研究中141例DC合并抑郁癥患者中,輕、中度抑郁癥占87.94%,重度抑郁患者僅占12.06%,說明DC并發(fā)抑郁患者抑郁程度較輕,這與一些研究結論基本一致[12,19],原因可能與患者的抑郁癥是在軀體患癌后出現的,由于一些生物性癥狀如消瘦、乏力、倦怠、食欲缺乏、性功能障礙和睡眠障礙等,可導致消極、抑郁、悲觀、絕望等情緒癥狀的出現,所以不像普通抑郁癥那樣具有強烈的情緒反應如自殺等。

      DC并發(fā)抑郁與多種因素有關,綜合本研究結果,筆者認為主要有以下幾點。

      3.1 相關因素

      3.1.1 文化程度 文化程度初中以下者抑郁程度高于高中以上者(P<0.01),說明DC患者的抑郁癥狀與其文化程度呈負相關,文化程度越低,抑郁程度越高,這同一些學者的觀點一致[20?22]。原因可能有二:其一,在看待問題的方式上,文化程度高者較豁達、文化程度低者較狹隘,且文化程度低者由于受自身文化知識的限制,對疾病及治療的信息了解較少,易產生疑慮、迷惑等心理;其二,文化程度低者常常是經濟負擔較重、生活條件較差的群體,而癌癥又是花費高而療效差的疾病,患癌加重了其自身無助、被拋棄感和無保障感。但臨床調查時可見部分文化程度高的患者表現出嚴重抑郁,如本研究17例重癥抑郁患者中高中以上文化程度者占70.59%,可能與其思維復雜、追求完美有關。

      3.1.2 TNM分期 本研究顯示腫瘤TNM分期在Ⅲ、Ⅳ期的DC患者抑郁發(fā)生率為51.58%,明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者(P<0.01),說明晚期DC患者抑郁情況很嚴重,這與許多學者的研究結果相仿[13,23?25]。晚期癌癥患者,其生理和心理所受到的打擊是十分嚴重的,盡管體力、精力、財力大量付出,卻換來治愈無望的結果,因此常有很復雜和明顯的心理變化,如憤怒、絕望、焦慮、抑郁等,有的甚至出現精神癥狀。

      3.2 無關因素

      3.2.1 疾病因素 大多數研究表明,DC病種不同,抑郁發(fā)病情況也不同。如胰腺癌抑郁癥發(fā)生率約為50%[25],肝癌抑郁發(fā)生率為53.6%~55.56%[5,26],大腸癌患者抑郁發(fā)生率為48%[27]。本研究食管癌發(fā)病率最高為63.64%,其他依次為胰腺癌、胃癌、腸癌、肝癌、膽囊癌。原因是多方面的:如胰腺癌可能與癌組織分泌癌旁神經遞質對抗情緒興奮的胺類,或產生對抗胺類自身的抗個體基因型抗體有關[25];肝癌則主要與劇烈的癌痛和5年生存率低等有關;本研究33例食管癌患者中,27例就診時已處于中晚期,進食梗阻、甚至不能飲水癥狀非常普遍,基本生理功能明顯發(fā)生障礙,所以才有高達63.64%的抑郁發(fā)生率。

      3.2.2 性別 許多學者對性別差異進行了研究,多數認為普通抑郁癥女性患者多于男性,比例為2∶1,清代張石頑即注意到“郁病多患婦人”(《張氏醫(yī)通·郁》)。對于CCD患者,性別差異觀點不同:例如,吳晴等[28]認為女性患者乳腺癌伴發(fā)抑郁癥狀的嚴重程度高于其他腫瘤;張忻平等[27]則認為男性大腸癌患者容易發(fā)生抑郁和焦慮狀態(tài)。本研究發(fā)現DC患者抑郁發(fā)生率性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

      3.2.3 年齡 一般而言,面對癌癥,年輕患者多表現出絕望、否認、孤獨及情緒不穩(wěn),老年人的心理承受能力較好,情緒穩(wěn)定、涉及癌癥的治療顯得較為樂觀。張忻平等觀察年齡<55歲的大腸癌患者中抑郁、焦慮發(fā)生率高。胡雁等[19]報道<40歲的DC患者的抑郁程度明顯高于>70歲患者。本研究觀察到≥60歲的DC患者抑郁發(fā)生率與<60歲者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),研究結論不同可能與年齡分段方法有關。

      3.2.4 婚姻狀況 婚姻與抑郁之間存在著明顯的關聯(lián),抑郁患者和配偶間常充滿沖突和氣憤,且已婚女性患普通抑郁癥的危險性較高[29]。在一般人群中,離婚、喪偶和分居者易發(fā)生抑郁,鄒建軍等[30]觀察發(fā)現5 780例癌癥患者抑郁與婚姻狀態(tài)關系不大。本研究顯示婚姻與DC患者抑郁癥狀無相關性,315例DC患者中有26例喪偶、7例離婚、3例未婚,而且夫妻關系是否和睦等因素未詳盡調查,因此,需擴大樣本量和觀察內容來研究婚姻因素。

      3.2.5 職業(yè) 國內大樣本研究發(fā)現,各職業(yè)癌癥患者中抑郁發(fā)生率有顯著差異,其中抑郁發(fā)生率最高的為農民[30],這可能與農民對癌癥了解少、易恐懼以及經濟負擔較重有關。癌癥是一種病程較長、治療手段復雜、治療費用昂貴、療效不理想的疾病,患者的經濟負擔一般比較重,經濟狀況的變化必然導致患者心理狀態(tài)的變化。職業(yè)與社會地位、社會支持、經濟條件等因素密切相關,本研究僅從體力勞動和腦力勞動兩方面劃定職業(yè)界限,認為DC患者抑郁發(fā)生率與從事腦力勞動和體力勞動職業(yè)無關(P>0.05)。

      癌癥不但給患者自身帶來心身摧殘,而且對患者整個家庭來講都是一個嚴重的應激因素,尤其是對主要照顧其的親屬更是如此。有研究顯示97%的癌癥患者家屬有悲觀、焦慮的心理[31],葉挺梅等[14]觀察53.8%的DC患者家屬存在輕至中度抑郁情緒。本研究也提示109例DC患者家屬的SDS得分高于全國常模,47.71%的家屬SDS標準分≥50分,說明患者家屬存在明顯的抑郁情緒。患者可使其家屬出現抑郁、焦慮障礙,使應激水平提高;反過來家屬對患者的情緒也有一定影響。因此要想提高患者的生活質量,也要顧及患者家屬甚至整個家庭的心理障礙問題。

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