史勝男　宋平

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)；治療原則；經(jīng)驗

中圖分類號：R589.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）03-0007-02

痛風(fēng)是有多種原因引起的一組嘌呤代謝紊亂所致的血尿酸增高的異質(zhì)性及代謝性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積及慢性關(guān)節(jié)炎的形成等，甚或出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和（或）腎衰竭。常見癥狀則包括反復(fù)發(fā)作的單個跖趾關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛，逐漸痛如虎嗜，晝輕夜重，繼則足踝和手指等其他小關(guān)節(jié)出現(xiàn)上述癥狀，多次反復(fù)后形成快瘰。傳統(tǒng)上中醫(yī)將其列入痹癥、腳氣或歷節(jié)風(fēng)的范疇?！端貑枴け哉摗分兄赋觥帮L(fēng)寒濕三氣雜至而為痹也”，朱丹溪則列痛風(fēng)專篇云“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?，夜則痛甚，行于陰也。”吾師宋平主任醫(yī)師對此類病癥的診斷和治療有獨(dú)到之經(jīng)驗，故特錄之。

1病因病機(jī)

吾師以為痛風(fēng)的發(fā)病與遺傳因素相關(guān)，尤其是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者往往以有家族史之中年以上男子者眾，說明與先天稟賦不足有關(guān)。先天精虧則氣血乏源，源涸則筋骨不濡，虛邪賊風(fēng)則多入于人，痛風(fēng)發(fā)之。而中年之男子，往往以肥甘之味而常食，故不歸正化，日久清陽不升濁陰不降，蘊(yùn)濕生痰，停滯經(jīng)脈、骨節(jié)，是以痛風(fēng)發(fā)生。另外，吾師常以《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論說》中所言“三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲”為綱，言之中焦泌別清濁無權(quán)，則穢濁亦入于血，濁毒釀生之源由此而始；下焦水道不通，則余水殘液瀉出無門，亦壅塞化為濁毒，表明三焦氣化失宣亦是形成濁毒即痛風(fēng)的主要病機(jī)。

2治療原則

宋平主任醫(yī)師認(rèn)為，痛風(fēng)者當(dāng)先分其期，繼而辨其證，因時制宜，移癥易法。即據(jù)其病程病狀分清急性期、緩解期、間歇期和慢性期之所歸，以其典型癥狀辨別濕熱壅盛、風(fēng)寒濕盛、脾胃虛損、肝脾不和、瘀血阻絡(luò)、肝腎不足等證型之所屬，分別予以清利濕熱，化濁解毒；祛風(fēng)散寒，通絡(luò)除濕；健脾和胃，運(yùn)濕化毒；疏肝和胃，療痹止痛；活血化瘀，通絡(luò)止痛和補(bǔ)養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰清熱之法。

于內(nèi)治而言，吾師常用土茯苓—粉萆薢之對藥，外加山慈菇為基礎(chǔ)方。其中，土茯苓者，甘淡性平，其氣雖薄，其味卻濃，故長于去濕解毒，尤其對于濕熱瘀毒，甘脂膏滋停隧于經(jīng)脈者，搜剔之功尤顯。粉萆薢者，味苦性微寒，苦則能降善瀉，故泌別下焦之濁功甚。二藥前者以解毒為主，后者以去毒為要，且皆行肝胃二經(jīng)，強(qiáng)肝解瘀，共消痛風(fēng)之因由。山慈菇者，《本草新編》言“正消痰之藥，治痰而怪病自除也”，此處正是以其清熱解毒，消腫散結(jié)之效而解歷節(jié)病之痰瘀。再當(dāng)以期與證而加減。此外，急性發(fā)作之痛風(fēng)者，往往邪毒之氣已燔赤外部肢節(jié)，遂吾師以為內(nèi)外合參，表里兼治是此期良策，故常囑患者中藥之湯劑者內(nèi)服之余當(dāng)以溫湯外浸患處，使走竄之力愈佳而達(dá)表的毒濁之氣去之亦暢。但此處之湯劑必當(dāng)稍溫即可，切不可過燙，以免有損肌腠且促發(fā)毒邪、阻瀉邪之去路。

總之，痛風(fēng)病診斷之時當(dāng)因時因地而論，講究患者體質(zhì)因素及素行素性對疾病發(fā)生及過程的影響，治療調(diào)護(hù)之時當(dāng)據(jù)證內(nèi)外相協(xié)和，共達(dá)治愈之目的，并囑時刻節(jié)飲食，防生并病及傳作他疾。

3臨證分析

宋平主任醫(yī)師以為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床則以濕熱壅盛型最為常見，遂以清濕熱驅(qū)邪毒之法最為多用。此處以此證一例共參。

患者王某，男，46歲，于2013年1月初診，自述1周前無明顯誘因突感左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，2日后關(guān)節(jié)紅腫明顯，屈伸等活動受限，行走困難，查血尿酸升高，X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫大，骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)侵蝕，遂診斷為痛風(fēng)?；颊唧w胖，喜納肥甘，大便不爽，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑。予處方：土茯苓45 g，粉萆薢30 g，山慈菇10 g，百合10 g，威靈仙15 g，白術(shù)10 g，丹參30 g，蜈蚣6 g，青風(fēng)藤20 g，忍冬藤30 g，絡(luò)石藤30 g，元胡20 g，牛膝10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，甘草10 g。共3劑，囑一二煎取藥汁口服，三煎取汁外洗。二診患者疼痛明顯減輕，紅腫漸消，但仍見活動不利，舌脈同前。以原方三劑加虎杖15 g，水蛭6 g，煎用法如前。三診紅腫疼痛基本消失，并可行相當(dāng)程度關(guān)節(jié)活動，二便可，舌淡紅苔黃膩。以二診方四劑去青風(fēng)藤及元胡，加炒薏米20 g，續(xù)斷15 g內(nèi)服。四診臨床癥狀基本消失，病情未見反復(fù)，便納眠等一般情況可，遂予三診方七劑以施鞏固。

由于天津地附沿海，濕氣本重，津人宿食于辣，亦愛海味，故濕熱內(nèi)生之人頗多，濕毒積聚之狀甚篤，濕濁流竄肌腠骨節(jié)，痹阻氣血而好發(fā)為歷節(jié)，上述患者素體肥胖，胖本多濕，又飲食不節(jié)，濕濁困脾，遂病發(fā)。其人痛風(fēng)病起以急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，紅腫熱痛及活動受限等典型臨床表現(xiàn)兼而有之，證屬濕熱壅盛型，故以清熱利濕解毒之法攻之，方用土茯苓、萆薢、百合、威靈仙利濕化濁，通經(jīng)止痛；山慈菇、元胡清熱解毒，活血止痛；青風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤涼血祛風(fēng)，活血止痛；蜈蚣、水蛭、虎杖祛風(fēng)利濕，破瘀通經(jīng)；以四妙丸清利下焦?jié)衲仧釢?，以牛膝、續(xù)斷健腎府壯筋骨。此外，以內(nèi)服所余之藥對患處施以外洗之法，符合《外科精義》所言之”腫初生，生經(jīng)一二日不退，繼續(xù)用水淋身之”的基本精神，使藥力通過肌膚腠理直達(dá)于患處，吸收均勻，于內(nèi)服之湯汁內(nèi)外合奏驅(qū)邪之功?？v觀全方，諸藥調(diào)和，內(nèi)服清除流連肢節(jié)、重濁下注之濕熱毒邪，外洗更助利濕消腫、暢通氣血之功，內(nèi)外合參，事半功倍。

（收稿日期：2014-01-13）