孫華昌 李江 范曉婷 仲昱任

[摘要]目的：探討大塊整張定形全厚皮延期移植修復難愈性創(chuàng)面的方法及效果。方法：選擇9例患者11處難愈性創(chuàng)面行精細清創(chuàng)和延期處理、大塊整張定形全厚皮片移植，觀察皮片成活質(zhì)量及功能恢復情況。結果：11處整張移植定形全厚皮片成活優(yōu)良，移植區(qū)色澤與受區(qū)接近，皮膚柔軟，活動度較好。結論：大塊定形全厚皮片行延期植皮在難愈性創(chuàng)面中可獲得理想的功能和外觀方面雙重修復效果。

[關鍵詞]大塊整張定形全厚皮；延期移植；難愈性創(chuàng)面

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）09-0693-03

Study on the full thickness skin delayed transplantation for the repair of refractory wound of the whole setting

SUN Hua-chang1,LI Jiang2,FAN Xiao-ting3,ZHONG Yu-ren1

（1.Weifang Medical University,Weifang 261053,Shandong,China;2.General Hospital of Jinan Military Area;3.School of Nursing,Weifang Medical University）

Abstract:Objective To explore the method and effect of the whole set of full thickness skin wound repair delayed transplantation.Methods9 patients with 11wounds,the wound for fine debridement and delayed treatment after large wholeset full thickness skin graft,observation of skin graft survival quality and functional recovery. ResultsThe wound debridement,fine delay treatment,11 pieces of transplant setting full thickness skin graft survival quality,color and thetransplanted area close to, the skin was soft, the activity was good.ConclusionLargeshaped full thickness skin graft for delayed skin grafting on the wound can obtain ideal function and appearance of repairing double effect.

Key words:large whole set full thickness flap;delayed transplantation; wound healing

難愈性創(chuàng)面常見于各臨床科室，其病因復雜、病程遷延，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其修復難點為創(chuàng)面局部缺乏新生血管及良好的血液供應，周圍組織長期反復炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，周邊皮膚和皮下組織萎縮變薄[1]。難愈性創(chuàng)面常常伴發(fā)形成慢性潰瘍，經(jīng)久不愈，因此創(chuàng)面處理技術需要創(chuàng)新，多方法優(yōu)化組合治療。筆者采用對創(chuàng)面精細清創(chuàng)延期處理后，行大塊整張定形全厚皮片移植，效果良好，現(xiàn)匯報如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2013年4月至10月期間，在濟南軍區(qū)總醫(yī)院收治難愈性創(chuàng)面患者9例，其中男性6例，女性3例，年齡（37±15）歲。身體部位分布：軀干3例，四肢6例。共11處創(chuàng)面，皮膚缺損面積（116±84）cm2，(最大為20cm×10cm)，伴創(chuàng)面感染。

1.2 手術方法

1.2.1 切除及創(chuàng)面延期處理：患處外旁開0.1cm間距，沿創(chuàng)面邊界作不規(guī)則環(huán)形切口，清除病變皮膚和部分皮下組織，在游離過程中注意保護骨、神經(jīng)、血管束表面被膜。創(chuàng)面延期處理過程為3天，將病變組織完整切除后用生理鹽水沖洗，生物皮覆蓋創(chuàng)面，在創(chuàng)面與生物皮間行間斷縫合固定，外用10～15層紗布包扎，并予彈力繃帶加壓包扎，以減輕創(chuàng)面滲血。更換敷料時注意觀察創(chuàng)面肉芽生長，要求表面紅潤、質(zhì)堅實、無水腫、分泌物少、周圍皮膚無炎癥，對于肉芽增生過快的地方，應在術前2～3天給予高滲生理鹽水濕敷創(chuàng)面，理想效果為：創(chuàng)面新鮮、無壞死物質(zhì)殘留、無骨及肌腱外露。

1.2.2大張定形全厚皮片制作：植皮創(chuàng)面用0.05%新潔爾滅溶液、3%過氧化氫溶液各沖洗1遍、生理鹽水沖洗2遍，可用手術刀刮拭創(chuàng)面或用干紗布稍用力擦拭以去除創(chuàng)面表層蛋白凝聚物及殘余分泌物。對于過度增生的肉芽組織，應刮除至纖維板層，以點狀滲血為宜。對于新生嫩皮移行較快創(chuàng)緣，可作仔細的修整，將其表面嫩皮去除，顯露預留真皮區(qū)。將提前準備好的消毒透明膜片，覆蓋于創(chuàng)面上方，制做同形模片。將模片置于供皮區(qū)域，繪制定型皮片形狀。在供皮區(qū)注射含1∶80萬腎上腺素和0.9%氯化鈉溶液配成的腫脹液。按提前繪制圖形徒手用手術刀在白色纖維層處剝離，使皮片無脂肪附著，切取厚度均勻的整張全厚皮片，僅保留一薄層真皮下部的網(wǎng)狀結締組織。

1.2.3 全厚供皮區(qū)的修復及延期創(chuàng)面的修復

1.2.3.1 在全厚供皮區(qū)周圍皮下注射腫脹液，以皮膚腫脹蒼白為準，切取同形狀厚約0.2～0.25mm的刃厚皮片，移植于全厚供皮區(qū)創(chuàng)面上，覆蓋凡士林紗布，周圍給予間斷固定，避免皮片移動。

1.2.3.2 刃厚供皮區(qū)給予噴灑生長因子，并覆蓋凡士林紗布。整個創(chuàng)面給予加壓包扎。敷料無滲出及異味時術后2周更換，并繼續(xù)加壓包扎，以預防瘀血和瘢痕增生。將定形全厚皮片覆蓋于延期創(chuàng)面上，在形狀拐角處縫固定后再給予間斷縫合，以確保皮片對合嚴密。外用生物敷料或凡士林紗布覆蓋，并給予加壓包扎。在一些小邊角部位或起伏不平的部位，因無法均勻包扎，可給予選擇性打包加壓固定；若在四肢關節(jié)附近，可給予石膏托制動。術后8～12天更換敷料，檢查皮片成活情況。

2 結果

2.1 總體情況：9例患者的11處創(chuàng)面，均實施延期手術植皮，皮片成活率98.6%±0.8%，其中7人皮片成活良好，出現(xiàn)血腫者2人，無伴發(fā)感染者。延期手術植皮患者治療周期為（20±4.0）天。根據(jù)接近方形和圓形的方法計算面積，接縫瘢痕占創(chuàng)面的面積百分比約為5.2%±1.5%。術后對患者全部進行隨訪，隨訪時間6月，皮膚色澤、質(zhì)地、活動及感覺接近正常皮膚，皮片表面幾乎無瘢痕，有少數(shù)血腫者遺留點狀瘢痕和色素沉著，患者對手術效果滿意。

2.2典型病例

2.2.1 典型病例1：某男，25歲，因左手被熱水燙傷后不愈合1月余入院。?？撇轶w示左手背上方可見一約10cm×15cm大陳舊性創(chuàng)面，表面潰破糜爛，深達肌腱，有膿性液體流出，指端感覺及血運欠佳，關節(jié)活動輕度受限，診斷為：左手Ⅲ度燙傷并感染。治療：先行精細清創(chuàng)并創(chuàng)面延期處理，5天后于左大腿外側取皮行手背全厚皮延期移植，術后創(chuàng)面全部愈合，遠期隨訪效果好（如圖1）。

2.2.2 典型病例2：某女，22歲，因頸胸部被濃硫酸燙傷后皮膚感染壞死不愈合半月余入院。專科查體示：患者下頜、頸、胸部可見一約40cm×20cm大感染壞死創(chuàng)面，層次深達真皮下層，痂下積膿，頸部累及頸闊肌下層，表面糜爛滲液，診斷為：頸胸部Ⅲ度燙傷并感染。治療：針對創(chuàng)面表層壞死物給予徹底清創(chuàng)，然后延期處理，待創(chuàng)面組織新鮮、血運改善以后，于后背部取皮，行大塊定形全厚皮移植，術后皮片完全成活，外觀及功能良好，遠期隨訪效果好（如圖2）。

3討論

難愈性創(chuàng)面是指創(chuàng)面在期望時間內(nèi)不能正常愈合，由于外界和宿主部位等因素影響而進入一種病理性炎癥反應狀態(tài)[2]。目前，各類皮瓣、筋膜瓣等手術，是修復難愈性創(chuàng)面常用外科手段。常規(guī)皮瓣植皮手術方法簡單，有學者研究發(fā)現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面一次性清創(chuàng)手術后直接行自體皮膚移植或皮瓣轉移，皮片成活率低，分析認為與創(chuàng)面水腫、陳舊肉芽組織增生導致創(chuàng)基不良或局部細菌增殖力高，未能控制感染有關[3]。延期移植由英國Innes首先提出并應用于臨床，多用于外傷后不健康創(chuàng)面、重要部位瘢痕治療等[4]。創(chuàng)面延期手術是在創(chuàng)面形成后，用以敷料覆蓋，待一段時間受床狀況改善后，再另選時機進行手術。肖志波等[5]研究證實皮膚缺損后3 天，創(chuàng)面受床已充分血管化，如再延長植皮等待時間，其基底部纖維組織更加增生，嚴重影響皮片血運重建。本研究所選9例患者中，其中6例患者在術后3天對創(chuàng)面施行植皮，成活率為98.8%。動物實驗證實，肌腱外露創(chuàng)面愈合過程明顯延長[6]，本次所選病例中，3處創(chuàng)面為肌腱外露并發(fā)感染，常規(guī)治療愈合困難,本治療在對創(chuàng)面進行精細處理，延期處理時間至14天后施行植皮。難愈性創(chuàng)面在清創(chuàng)過程注意先邊緣后中心，按照血運好差部位先深層（肌腱、肌肉）后淺層（脂肪、皮下組織）依次清創(chuàng)，注意清除壞死組織與保護皮島肉芽組織同步。清創(chuàng)后覆蓋無菌凡士林油紗，可有效隔絕外界，保護創(chuàng)面，減少水分及電解質(zhì)丟失，促進肉芽生長的目的。

全厚皮移植是整形外科修復創(chuàng)面的基本操作之一，傳統(tǒng)手術方法多存在成活不完全和愈后瘢痕增多等缺點。大塊整張定形全厚皮瓣是近幾年提出的治療手段[7]，李江等[8]在Ⅲ度硫酸燒傷使用定形全厚皮片治療，證實整張定形全厚皮片移植技術能提高皮片成活率及減少皮片拼接瘢痕等問題。本研究將整張定形全厚皮片移植技術理念應用于難愈性創(chuàng)面治療，結果證明拓展了該方法的適用范圍，同時治療效果好。筆者注意到在制取大塊整張定形全厚皮瓣過程中，徒手快速切除顯得尤為重要，一是可減少皮片拼接問題，二是因取皮深度僅達部分皮膚網(wǎng)狀層，在給予刃厚皮修復后，可最大限度的保留皮膚的功能。另外有關供皮區(qū)修復的方法問題，有很多專家可能提出了疑問：就是大面積的供皮區(qū)采用附近刃厚皮修復以后，會不會增加創(chuàng)面和瘢痕？針對這個問題，筆者給出的解答是：首先刃厚皮的供皮創(chuàng)面是不留瘢痕的，雖然增加了新的創(chuàng)面，但是由于創(chuàng)面的特性，可跟全厚供皮區(qū)同期愈合，并不留瘢痕；而通過刃厚皮修復的全厚供皮區(qū)，由于保留的少量的皮膚網(wǎng)狀層，可為刃厚皮提供良好的載體，減少攣縮[6]。另外，通過筆者的大量的臨床資料也證實這一方法的實用性和可行性。

通過對本組9例患者11個創(chuàng)面的治療效果，可觀察到大塊整張定形全厚皮瓣創(chuàng)面延期手術能夠達到功能和美容雙重恢復，但仍有待改進之處。有文獻報道[9-10]負壓創(chuàng)面療法可引流創(chuàng)面的滲出液，減少細菌存活繁殖的培養(yǎng)基，增強創(chuàng)面的抗感染能力，使細菌數(shù)降低，快速啟動肉芽組織生成后，植入中厚皮片，縮短創(chuàng)面愈合時間。前期動物實驗組織形態(tài)學顯示：負壓引流可促進成纖維細胞和基底細胞增多，使線粒體、質(zhì)粒等功能活躍，提高皮片成活率[11]。因此，在后續(xù)臨床治療中，可探索加入負壓治療，以期尋找最佳優(yōu)化組合治療難愈性創(chuàng)面。

[參考文獻]

[1]Fryberg RG.Diabetic foot ulcers:pathogenesis and management[J].AM Fam Physician,2002,66(9):1655-1662.

[2]Ongenae KC,Phillips TJ,Park HY.Level of fibronectin mRNA is markedly increased in human chronic wounds[J].Dermatol Surg,2000,26(5):447-451.

[3]陳炯,韓春茂,林小瑋，等.納米銀敷料在修復Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的應用研究[J].中華外科雜志,2006,44(1):50-52.

[4]牛大偉,正軍,鵬飛.延期植皮術修復燒傷后功能部位嚴重攣縮性瘢痕的體會[J].中國美容醫(yī)學,2013,22(11):1158-1160.

[5]肖志波,紀天蓉,郭杰,等.創(chuàng)傷性皮膚缺損延期植皮最佳植皮時機的實驗研究[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2003,15:70-72.

[6]Yukiko Koga, Yuzo Komuro.Recovery course of full-thinkness skin defects with exposed bone:an evaluation by a quantitative examination of new blood vessels[J].J Surg Res,2007,137(1):30-37.

[7]Turkaslan T,Dayicioglu D,Ozsoy Z.An easy method for defatting large full-thickness grafts[J]. Plast Reconstr Surg,2004,114(1):275-276.

[8]李江,郭平,王克華.用定形全厚皮片Ⅰ期整復功能部位Ⅲ度硫酸燒傷[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(4):219-221.

[9]李金清,陳紹宗,李望舟,等.援封閉負壓引流技術對豬皮膚組織爆炸傷感染創(chuàng)面的療效[J].中華燒傷雜志,2008,24(1):13-17.

[10]雷晉,李虎山,郝振明.清創(chuàng)術-負壓治療-組織移植模式治療復雜難愈性創(chuàng)面臨床觀察[J].中華燒傷雜志,2011,27(6):456-460.

[11]李清華,李霞,張健,等.全厚皮移植中簡易負壓引流的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(18)3347-3351.

[收稿日期]2014-03-21[修回日期]2014-04-30

編輯/張惠娟