趙晶晶

摘 要：近年來，機動車商業(yè)第三者責任險中“非醫(yī)保不賠償”條款成為訴訟的焦點。擬從“非醫(yī)保不賠償”條款的規(guī)定、司法實踐、法律定性等方面對其全面闡述，并在定性其為保險合同中免責條款的基礎(chǔ)上，對保險人的說明義務闡明相關(guān)觀點。

關(guān)鍵詞：商業(yè)第三者責任險；非醫(yī)保不賠償；免責條款

中圖分類號：D920.4 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）04-0139-02

一、“非醫(yī)保不賠償”條款的規(guī)定現(xiàn)狀

“非醫(yī)保不賠償”條款是在機動車商業(yè)第三者責任險中頗受爭議的一項條款規(guī)定，它的主要內(nèi)容為，在交通事故發(fā)生后，如投保機動車商業(yè)第三者責任險的被保險人所墊付的傷者醫(yī)療費超出國家基本醫(yī)療保險范圍，則此部分保險公司不承擔賠償責任，即對非醫(yī)保用藥費用保險公司不負賠償責任。

交強險出臺之前，機動車商業(yè)第三者責任險由各地交通管理部門作為強制險種進行實施。在該類保險中，保險公司的理賠范圍由雙方共同簽訂的保險合同約定。其中，機動車第三者責任保險條款第25條規(guī)定，保險人的賠償金額按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目、國家基本醫(yī)療保險的標準以及保險合同的約定，在保單標明的責任限額中認定。①在保險實踐中，該約定被直觀地稱為“非醫(yī)保不賠條款”。

2006年7月1日之后，雖然機動車商業(yè)第三者責任險作為交強險的補充，成為非強制責任保險，但“非醫(yī)保不賠條款”仍被列入交強險的相關(guān)規(guī)定中。例如：在《機動車交通事故責任強制保險條款》的“理賠處理”章節(jié)中規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額?！倍c之相對應地，衛(wèi)生部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》中也規(guī)定，交通事故的受傷患者在診治過程中所涉及的檢查、治療、用藥以及醫(yī)療材料的選用應在當?shù)鼗镜尼t(yī)療保險范圍內(nèi)進行選擇。因此，從這點來看，保險公司在機動車商業(yè)第三者責任險中設(shè)定“非醫(yī)保不賠”條款也符合國家衛(wèi)生部的文件精神。

二、“非醫(yī)保不賠償”案件的司法實踐

在處理涉及“非醫(yī)保不賠償”條款的相關(guān)案件中，大多數(shù)傳統(tǒng)法院的做法是采納保險公司的抗辯意見，即認為機動車商業(yè)第三者責任保險合同的訂立是雙方的真實意思表示，被保險人即簽訂了保險合同就等于認同了該條款的效力，保險公司在發(fā)生保險事故后按雙方合同約定拒絕理賠并無不妥。當然，一些地區(qū)的法院也主張在保險責任的最高限額內(nèi)由保險公司承擔全部的醫(yī)療費用。此類做法的依據(jù)主要是《道路交通安全法》第76條規(guī)定的“機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失由保險公司在機動車第三者責任強制保險限額范圍內(nèi)予以賠償，以及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定的“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔舉證責任”。

不過，在筆者看來，在2006年7月1日以前，由于機動車商業(yè)第三者責任險多是屬于強制險種，以《道路交通安全法》第76條的規(guī)定為裁判依據(jù)并無不妥。但在強險出臺以后，其作為非強制險種如再以該條款為裁判依據(jù)則會顯得不恰當。此外，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條中所涉及的賠償義務人多指在交通事故中的侵權(quán)人，保險公司并不必然成為直接被告，且保險公司僅是就非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用主張不承擔賠償責任，對治療的必要性和合理性并沒有提出異議，因此，采用該條款作為審判依據(jù)說服力也略顯不足。

三、“非醫(yī)保不賠償”條款的法律定性

針對“非醫(yī)保不賠償”是否具有法律、合同的依據(jù)，以及該條款效力如何這一問題，學界主要有三種觀點。第一種觀點認為根據(jù)合同法第40條，以及保險法第19條的規(guī)定，“非醫(yī)保不賠償”條款的設(shè)定，不正當?shù)孛獬吮ｋU人依法應承擔的義務，加重了被保險人以及投保人的負擔，屬于無效條款。第二種觀點認為，“非醫(yī)保不賠償”條款只是對保險公司的理賠范圍進行了界定，并沒有免除保險人的法定義務，如果在保單上提醒了投保人注意閱讀相關(guān)事項，則該條款有效。第三種觀點認為，“非醫(yī)保不賠條款”屬于保險合同中的免責條款，在發(fā)生爭議時，若保險人能夠證明自身已履行了明確說明的義務，則該條款有效。反之，保險公司應在保險金額的限額內(nèi)賠付全部醫(yī)療費用。

筆者贊同第三種觀點，原因如下。

第一，雖然合同法第40條與保險法第19條皆規(guī)定，在保險合同中保險人提供的格式條款涉及免除被保險人法定義務；加重投保人、被保險人負擔；排除被保險人、受益人、投保人法定權(quán)利的條款無效。但就目前我國保險法與合同法的相關(guān)規(guī)定而言，保險法中并沒有任何一條禁止性條文規(guī)定保險公司不能在機動車商業(yè)第三者責任保險中與投保人約定非醫(yī)保范圍不予承擔醫(yī)療費用；合同法中也沒有規(guī)定保險公司必須就非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用承擔賠償責任。此外，在交通事故發(fā)生之后，即便保險公司對非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用拒絕承擔賠償責任，傷者仍可向侵權(quán)人主張權(quán)利，并未涉及排除受益人、被保險人、投保人法定權(quán)利的情形。因此以合同法第40條與保險法第19條認定該“非醫(yī)保不賠”條款為無效條款是不恰當?shù)摹?/p>

第二，就免責條款的識別標準而言，保險合同中的免責條款是指以限制或免除一方合同義務或責任為目的的條款，它不僅包括在保險合同中“責任免除”中的條款，其他散落在各章節(jié)中涉及限制或免除一方合同義務與責任的條款屬其中。因此，從上述“非醫(yī)保不賠償”條款含義解讀上來看，它雖未在“責任免除”中設(shè)定，但實則是以國家基本醫(yī)療保險范圍為標準，在保險責任限額的基礎(chǔ)上，對被保險人承擔賠償責任的范圍進行的再次限定。這種限定既避免了醫(yī)療機構(gòu)肆意用藥所造成的道德風險，又降低了保險公司的理賠成本與經(jīng)營風險，符合免責條款為保險人從限制自身風險考慮而設(shè)立的情形。即：該條款在性質(zhì)上應認定為保險合同中的免責條款，其效力取決于被保險人是否在簽訂保險合同時履行了相應的明確說明義務。

四、保險人對“非醫(yī)保不賠償”條款的說明義務

（一）保險人說明義務的形式認定

我國保險法第17條規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

從該條文表述可以看出，保險人在對保險合同中的免責條款進行說明的義務形式主要包括兩個方面。一方面為提示義務，即保險人應在投保單、保險單或者其他保險憑證上以醒目的方式提示投保人進行閱讀，如：對免責條款采用加粗、加黑、加大或采用不同的顏色與一般條款相區(qū)別。另一方面則是明確說明義務。即被保險人應對免責條款進行充分說明，以便使投保人對該條款的內(nèi)容、權(quán)利義務關(guān)系以及法律后果有充分了解。在這兩種形式中，提示義務是明確說明義務的前提，明確說明義務是提示義務的效果。即：如保險人僅提示了投保人對于免責條款加以注意，但未達到讓投保人對該條款的內(nèi)容、權(quán)利義務關(guān)系以及法律后果有充分了解的效果，仍不能認定為被保險人履行了說明義務。

因此，在保險人對“非醫(yī)保不賠償”條款的說明義務的形式認定中，筆者認為不能僅以是否采用書面方式進行說明為認定標準，而應側(cè)重于說明的效果，即在實踐中，保險人對于“非醫(yī)保不賠償”條款除在投保單、保險單或者其他保險憑證之上采用加粗、加黑、加大或不同的顏色等醒目方式提醒投保人閱讀之外，仍應在口頭上主動對該條款進行說明，以求達到讓投保人對免責條款有充分認識的目的。此外，被保險人也可提示投保人在其提供的單獨關(guān)于免責條款說明解釋材料上簽字確認，以作為其已履行了說明義務的證明。

（二）保險人說明義務的實質(zhì)標準

目前，學界對免責條款的實質(zhì)標準主要有三種，它們分別是以保險人的理解為標準、以投保人的理解為標準、以合理的外行人為標準，而以保險人的理解為標準又被稱作主觀標準；以投保人的理解為標準又被稱作客觀標準；以合理外行人為標準又被稱作“理性外行人”標準[1]399。

針對以上三種標準，筆者認為確立“理性外行人”標準為保險人對“非醫(yī)療不賠”條款說明義務的實質(zhì)標準較為恰當。其原因有二。首先，以保險人的主觀認識來衡量其是否履行了說明義務忽略了投保人與保險人在保險知識儲備上的差異，會加劇投保人的劣勢地位，是對保險法中的誠信原則和公平原則的違背。其次，由于不同個人在主觀認識上的差異，以投保人理解為標準將加大對保險人明確說明義務的認定難度，并可能導致投保人欺詐現(xiàn)象，將造成新的不平等。

因此，綜上所述，“理性外行人”標準以具有一般知識的人對保險合同條款的理解為標準，兼顧了對投保人保護以及保險人正常的營業(yè)基礎(chǔ)，符合立法的發(fā)展趨勢。在實踐中，保險人對“非醫(yī)保不賠”條款的說明應采用通俗易懂的方式，對于“國家基本醫(yī)療保險標準”這類專業(yè)術(shù)語應清晰解釋其性質(zhì)、內(nèi)容以及相關(guān)范圍，從而矯正保險合同締約過程中雙方當事人之間的信息不對稱，實現(xiàn)保險的締約公平。

參考文獻：

[1]徐衛(wèi)東.商法基本問題研究[M].北京：法律出版社，2002.

[2]徐衛(wèi)東.保險法論[M].長春：吉林大學出版社，2000.

[3]鄭林軍.保險合同中的保險人的明確說明義務[J].管理觀察，2009（11）.

[4]陳加雷.非醫(yī)保用藥不賠條款是否有效[N].江蘇法制報，2010-12-14.

[5]潘云波，王益平.“超醫(yī)保不賠”條款的認定[N].上海法治報，2013-01-30.