段貴新 王安生 王偉 劉以堯 王祖義 李小軍 唐震 劉學(xué)剛

【摘 要】 目的 觀察應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器行多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸的臨床效果及其在重癥胸外傷救治中的作用。方法 研究對象為2010年12月—2014年2月之間的29例連枷胸合并復(fù)合傷患者，采用記憶合金環(huán)抱器行多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，對治療方案及效果進行總結(jié)分析。結(jié)果 本組病人中28例順利治愈出院，一例因傷情過重死亡。結(jié)論 應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療連枷胸，能夠快速恢復(fù)胸廓形狀及穩(wěn)定性，緩解疼痛，有助于骨折愈合，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 連枷胸；記憶合金環(huán)抱器；復(fù)合傷

【中圖分類號】 R274.13 【文獻標識碼】 A

創(chuàng)傷性連枷胸又稱浮動胸壁，是多根多段肋骨骨折引起的一種嚴重胸部創(chuàng)傷，多合并有肺挫傷和血氣胸及其他臟器損傷，易導(dǎo)致急性呼吸衰竭，是復(fù)合傷死亡的主要原因之一。我院自2010年12月—2014年2月收治復(fù)合傷合并胸外傷致連枷胸患者29例，傷后均早期采用剖胸探查鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)胸廓成型的方法治療，取得較好的臨床效果。本文對該組病例做了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，男21例，女8例，年齡29-85歲，平均55.7歲。交通意外傷21例，高處墜落傷6例，其他原因致傷2例。單側(cè)多肋多段骨折15例，雙側(cè)14例。合并鎖骨骨折7例。膈肌破裂2例。術(shù)前氣管插管7例氣管切開1例。合并胸椎骨骨折8例，合并腹腔出血5例，剖腹探查例3例。失血性休克5例中3例脾破裂。合并胸腰椎骨折7例，其中胸椎肺絞索疝一例，胸椎粉碎性骨折3例。合并膿胸2例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 對傷后胸部明顯塌陷，呼吸時可見反常呼吸，胸壁及頸部皮下氣腫的患者行吸氧，抗休克，心電監(jiān)護等措施搶救，拍胸片及64排CT三維重建肋骨，明確肋骨骨折部位及數(shù)量，肺壓縮程度，血氣胸及心肺損傷情況。

1.2.2 手術(shù)方法 本組29例患者均采用鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，選用蘭州西脈鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器，手術(shù)在全身麻醉下進行。開胸探查重點檢查肺，心臟及膈肌的損傷情況。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，以骨折中心處肋間為中點、一般選擇后外側(cè)切口15-20cm切口，暴露骨折端，剝離骨折兩端骨膜少許，復(fù)位骨折端，如粉碎性骨折，先用可吸收線捆扎骨折片復(fù)位。選擇合適環(huán)抱器，置于0-4℃左右無菌冰鹽水中浸泡2-3min，專用撐開鉗撐開其環(huán)抱臂，安裝于骨折處，使其中心對準骨折線，保證骨折線兩側(cè)各有兩個環(huán)抱臂固定，并使骨折碎片置于環(huán)抱器下端。檢查牢靠后，按層次縫合。胸骨骨折病人行胸骨固定。術(shù)中臟器損傷根據(jù)情況對其他復(fù)合傷進行?？铺幹?。

2 結(jié)果

本組28例患者順利康復(fù)出院，死亡1例。死亡病例考慮原因為高齡83歲，傷情重合并蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。患者住院時間9-35d，平均17.4±4.5d。重癥呼吸衰竭病人術(shù)后輔助呼吸機治療7例，其中氣管切開4例。術(shù)后切口一期愈合24例，一例切口感染。

3 討論

由于交通運輸及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，外傷病人逐年增多。連枷胸是一種極為嚴重的閉合性胸部創(chuàng)傷，其病死率可達16%-42%[1]。傷后有明顯的疼痛感、胸廓變形、排痰無力等表現(xiàn)，且發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率也非常高。肋骨骨折是一種常見的胸部外傷性疾病。創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后疼痛，反常呼吸及縱隔擺動等嚴重影響患者呼吸及心肺循環(huán)，如合并大范圍肺挫傷是胸外傷死亡的主要原因。疼痛是患者最突出主訴。疼痛不僅能引起呼吸功能障礙，也是引起肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、甚至ARDS的重要因素[2]。

然而連枷胸的傳統(tǒng)處理方法不同程度存在著造成胸廓畸形、加劇疼痛、需長期臥床、護理困難、呼吸道并發(fā)癥高發(fā)等弊端，國外的一些創(chuàng)傷中心趨向于胸壁內(nèi)固定手術(shù)[3]。對于復(fù)合傷合并嚴重的連枷胸患者，盡快修復(fù)肋骨骨折，保證病人的呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。鎳鈦形狀記憶合金利用0-5℃變軟，37-40℃復(fù)原變硬的原理，合攏后產(chǎn)生持續(xù)的壓力，使骨折對合牢固穩(wěn)定。其高效、優(yōu)良的抗彎曲及抗扭轉(zhuǎn)性能，可提供堅強內(nèi)固定，從而達到快速有效、早期功能鍛煉的目的[4]。

創(chuàng)傷性連枷胸的患者在積極予以吸氧、保持呼吸道通暢、胸腔閉式引流、治療肺挫傷、抗休克等綜合治療的同時，早期及時有效的處理連枷胸是救治嚴重胸部外傷患者的關(guān)鍵所在[5，6]。本組病例中，通過積極剖胸探查，對肋骨及胸腔內(nèi)臟器損傷進一步明確，同時在全麻過程中，麻醉醫(yī)生的徹底地清理呼吸道，尤其血性分泌物的吸出保證了術(shù)后呼吸道通暢。對大量血胸病人術(shù)中仔細查找出血點，認真止血，其中一例危重病人為胸腔貫通傷合并左下肺撕裂傷，失血量大，切除撕裂的左下肺后，出血得到有效控制。另外兩例術(shù)前失血性休克病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)為肺損傷及多根肋骨骨折出血，通過外科積極處理使3例危重病人保存了性命。本組中有一例右側(cè)多根肋骨骨折合并胸椎右下肺被第7、8胸椎絞索傷病人，術(shù)中請骨科醫(yī)師會診將椎體絞索的肺組織游離松解，病人順利康復(fù)。另外有3例病人外院轉(zhuǎn)診延遲一月治療，病人中有2例胸腔出血保守治療導(dǎo)致膿胸，骨折錯位嚴重胸廓畸形，另一例胸腔引流術(shù)后二周不暢通造成大量血胸右全肺不張，通過清除積血，肺復(fù)張，胸腔引流等治療，病人順利康復(fù)。近年來，肋骨復(fù)位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸越來越受到臨床的重視[7]，本組病例中由于積極剖胸探查迅速有效地糾正嚴重的胸壁塌陷及胸壁軟化導(dǎo)致的呼吸衰竭，挽救了生命的同時探查中發(fā)現(xiàn)了術(shù)前無法判斷的病情變化。通過對折斷肋骨對位固定，有效緩解了由于骨折端摩擦引起的胸痛。對大面積胸壁軟化、骨折錯位嚴重的連枷胸患者，我們體會是應(yīng)積極考慮作肋骨內(nèi)固定手術(shù)，還可同時探查胸腔內(nèi)的傷情處理血氣胸、修補肺裂傷以及胸內(nèi)其余臟器損傷。切勿等并發(fā)休克和ARDS等嚴重并發(fā)癥后給后續(xù)治療帶來困難，增加住院時間及費用。本組患者的治療說明連枷胸患者早期行肋骨復(fù)位內(nèi)固定對搶救病人生命，減輕病人痛苦術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。

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