李想，洪毅，張軍衛(wèi)，唐和虎

·康復(fù)教育·

結(jié)合循證的PBL法在脊髓損傷康復(fù)專業(yè)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李想，洪毅，張軍衛(wèi)，唐和虎

目的探討結(jié)合循證的PBL法(problem-based learning)在康復(fù)教學(xué)活動中的應(yīng)用效果。方法2010年4月～2012年3月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科輪轉(zhuǎn)的脊髓損傷康復(fù)專業(yè)方向研究生作為對照組(n=12)，采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行教學(xué)。2012年4月～2014年3月輪轉(zhuǎn)的研究生在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上增加結(jié)合循證的PBL法，作為實驗組(n=12)。臨床學(xué)習(xí)時間均為3個月。結(jié)束后對所有學(xué)生進(jìn)行理論考核、臨床病例分析能力考核，并填寫調(diào)查問卷，比較兩組之間的教學(xué)效果。結(jié)果兩組間在基礎(chǔ)理論成績和臨床病例分析成績方面無顯著性差異(P＞0.05)，但實驗組在研究進(jìn)展知識方面的成績明顯高于對照組(P＜0.01)。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實驗組在文獻(xiàn)檢索能力、英語水平、自學(xué)能力、分析歸納能力方面的提高明顯高于對照組(P＜0.01)，而在臨床思維能力的提高方面兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。兩組間對于帶教方法以及帶教老師的滿意度無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論對于脊髓損傷康復(fù)專業(yè)研究生來說，在引入結(jié)合循證的PBL法，可取得比傳統(tǒng)教學(xué)法更好的教學(xué)效果。

脊髓損傷；康復(fù)；以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；循證醫(yī)學(xué)；研究生

[本文著錄格式]李想，洪毅，張軍衛(wèi)，等.結(jié)合循證的PBL法在脊髓損傷康復(fù)專業(yè)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(11):1094-1097.

脊髓損傷康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。脊髓損傷康復(fù)專業(yè)方向的研究生以培養(yǎng)本專業(yè)教學(xué)和科學(xué)研究的高層次專門人才為目標(biāo)，致力于培養(yǎng)具備獨立從事科學(xué)研究工作能力、能夠做出創(chuàng)新性成果的高層次創(chuàng)新性人才[1]。

傳統(tǒng)的研究生教學(xué)模式多采用灌輸式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)以指導(dǎo)教師傳授知識、經(jīng)驗和技能為主要方法。這種方法雖可保證學(xué)生較好地掌握基礎(chǔ)知識，但對于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和創(chuàng)新性顯然不夠，不能滿足目前情況下脊髓損傷康復(fù)專業(yè)方向研究生的培養(yǎng)要求。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning,PBL)強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以教師為導(dǎo)向，通過調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，達(dá)到提高學(xué)生解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力，為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才提供了強(qiáng)有力的保障[2]。2012年本科室開始在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上增加結(jié)合循證(evidence-based medicine,EBM)的PBL法。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對2010年4月～2012年3月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱外科輪轉(zhuǎn)的脊髓損傷康復(fù)專業(yè)方向研究生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行帶教(對照組，n=12)。其中男性9名，女性3名，平均年齡29.2歲。

2012年4月～2014年3月輪轉(zhuǎn)的脊髓損傷康復(fù)專業(yè)方向研究生在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，由帶教老師指導(dǎo)學(xué)生采取結(jié)合循證的PBL法(實驗組，n=12)。其中男性7名，女性5名，平均年齡26.3歲。

兩組在性別、年齡方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

所有研究生在本科室輪轉(zhuǎn)時間為3個月。根據(jù)培養(yǎng)要求及教學(xué)大綱要求分配至各帶教老師。兩組教學(xué)均由同一組帶教老師進(jìn)行帶教。

1.2.1 對照組

帶教老師采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。學(xué)生跟隨帶教老師參與日常臨床工作，參與科室查房和病歷討論；在帶教老師的指導(dǎo)下為脊髓損傷患者制定治療方案，確定康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃，督促康復(fù)治療的實施，根據(jù)康復(fù)效果及時為患者進(jìn)行康復(fù)評定。對臨床發(fā)現(xiàn)的問題及時查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 實驗組

帶教老師在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生采取結(jié)合循證的PBL法。學(xué)生跟隨帶教老師參與日常臨床工作、查房和病歷討論。在研究生入科實習(xí)1周后，由帶教老師向?qū)W生提出與脊髓損傷治療密切相關(guān)的12個基本問題(見下)，讓學(xué)生通過檢索MEDLINE、EMBASE等英文數(shù)據(jù)庫，以及CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，圍繞上述問題查找相關(guān)的最佳證據(jù)，闡述自己的觀點，為治療方法的選擇做出決策。帶教老師需要對學(xué)生提供的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分級水平和推薦程度，評價文獻(xiàn)的臨床應(yīng)用價值；對學(xué)生提出的治療方案進(jìn)行修訂，指導(dǎo)學(xué)生將循證研究結(jié)果與臨床實踐相結(jié)合，為患者選擇最佳的治療方案，制定最佳的康復(fù)治療計劃。

1.3 效果評價

在脊柱脊髓外科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對所有學(xué)生進(jìn)行考核并填寫調(diào)查問卷?？己藘?nèi)容包括理論考試、病例分析。①理論考試總計100分，考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識和研究進(jìn)展，各占50分。②病例分析要求學(xué)生通過采集病史、查體和閱片，對病例做出明確診斷，歸納總結(jié)出患者目前治療中存在的問題，并提出針對性的治療方案。該部分主要考核學(xué)生的臨床思維能力，以及分析、歸納、運用所學(xué)的知識解決實際臨床問題的能力。滿分為100分。

調(diào)查問卷主要由學(xué)生對此階段學(xué)習(xí)效果做出自我評估，包括文獻(xiàn)檢索能力、英語水平、自學(xué)能力、臨床思維能力、分析歸納能力共5項，每項分為有很大提高、有提高、無提高、不確定4個選項。

同時還對學(xué)生對于教學(xué)方法和帶教老師的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 理論考試

兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論成績無顯著性差異(P＞0.05)，實驗組研究進(jìn)展的成績明顯高于對照組(P＜0.01)。兩組病例分析成績無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試和病例分析能力得分比較

2.2 調(diào)查問卷

學(xué)生自我評估調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實驗組在文獻(xiàn)檢索能力、英語水平、自學(xué)能力、分析歸納能力方面的提高明顯高于對照組(P＜0.01)，而臨床思維能力的提高兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。學(xué)生對帶教方法以及帶教老師的滿意度無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 調(diào)查問卷比較結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在脊髓損傷康復(fù)專業(yè)研究生的教學(xué)活動中，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，增加結(jié)合循證的PBL法，學(xué)生在前沿知識的掌握程度、文獻(xiàn)檢索能力、英語水平、自學(xué)能力、分析歸納能力的提高方面明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

3.1 脊髓損傷康復(fù)領(lǐng)域的教學(xué)特點

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，脊髓損傷的救治水平不斷提高，患者生存率和生存質(zhì)量不斷改善，脊髓損傷康復(fù)治療的理念也從單純后期康復(fù)治療，擴(kuò)展到早期急救、圍手術(shù)期護(hù)理、早期并發(fā)癥的預(yù)防、早期康復(fù)、后期康復(fù)以及康復(fù)工程技術(shù)等領(lǐng)域；涉及到的治療科室包括重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、康復(fù)科、物理療法科(PT)、作業(yè)治療科(OT)等。

近年來，脊髓損傷康復(fù)治療領(lǐng)域，尤其是早期治療以及后期功能重建方面，取得飛速的發(fā)展，各種新方法、新技術(shù)層出不窮[3]，相應(yīng)地，很多治療方法還存在較大爭議。例如脊髓損傷早期大劑量激素的使用問題、頸脊髓損傷患者手術(shù)時機(jī)的選擇問題、神經(jīng)干細(xì)胞移植問題等。如何將這些領(lǐng)域的最新進(jìn)展介紹給學(xué)生，并指導(dǎo)他們將其應(yīng)用到自己的科研和臨床工作中，是擺在每一位指導(dǎo)教師面前的一道難題[4-5]。

3.2 傳統(tǒng)教學(xué)方法與結(jié)合循證的PBL法相結(jié)合的優(yōu)勢

在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，老師是教學(xué)的主體，主要教學(xué)活動圍繞老師展開。而作為教育對象的學(xué)生主要任務(wù)是接受知識，相對處于被動的位置。這種教學(xué)方法在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起到重要的作用，但顯然無法應(yīng)對目前醫(yī)療知識的發(fā)展水平和迅猛程度。

PBL法是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種學(xué)習(xí)方法。此方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法最大的差別在于強(qiáng)調(diào)學(xué)生是教學(xué)的主體，教學(xué)過程中以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，而非傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為主。本研究中實驗組在學(xué)生入科學(xué)習(xí)初期，由帶教老師采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行帶教。待學(xué)生對脊髓損傷康復(fù)治療領(lǐng)域有初步了解后即轉(zhuǎn)入以主動學(xué)習(xí)為主的結(jié)合循證的PBL學(xué)習(xí)階段。由指導(dǎo)教師圍繞脊髓損傷領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及最新進(jìn)展，向?qū)W生提出12個具體問題。這些問題都是臨床工作中最常見、同時也是患者及家屬最為關(guān)心的實際問題。這樣學(xué)生在整個輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中就會始終帶著問題來進(jìn)行思考，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的目的性和主動性，避免陷入眾多紛雜的醫(yī)療信息而不知所措。

PBL法解決了學(xué)生學(xué)習(xí)目的性和方向性問題。學(xué)生為解決上述問題，必然要查閱大量文獻(xiàn)。面對眾多的醫(yī)療文獻(xiàn)，如何正確地分析研究結(jié)果，采取最佳的治療方案并指導(dǎo)臨床實踐，是進(jìn)一步需要解決的問題。循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。由于研究生階段的學(xué)生多具備一定的基礎(chǔ)理論知識，在查閱文獻(xiàn)時多以一種評判或分析的眼光來看待他人的研究成果，而非被動地接受或采納，因此研究生階段更具備開展循征研究的條件[6]。同時指導(dǎo)教師還會設(shè)定嚴(yán)格的方法學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，幫助學(xué)生獲得證據(jù)級別最高的文獻(xiàn)，獲取到最有價值、可靠性最高的研究結(jié)果。

通過上述學(xué)習(xí)方法，學(xué)生可以在較短的時間內(nèi)迅速掌握脊髓損傷領(lǐng)域的相關(guān)知識，包括最新的進(jìn)展；可以更好地參與到日常查房討論中；同時在面對患者及家屬的咨詢時也會更有信心[7]。這必然帶動學(xué)生在前沿知識的掌握程度、文獻(xiàn)檢索能力、英語水平、自學(xué)能力、分析歸納能力以及醫(yī)患溝通能力的提高。

本研究還顯示，實驗組在病例分析水平、臨床思維能力的提高、對帶教方法及帶教老師的滿意度方面無顯著性差異。臨床思維的養(yǎng)成以及病例分析能力的提高需要在臨床實踐中不斷進(jìn)行積累，對以往的經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)行反復(fù)歸納總結(jié)，對臨床發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果進(jìn)行深入思考，同時還需要不斷補(bǔ)充新的知識。上述兩點能力的提高需要一個長期、反復(fù)、循序漸進(jìn)的過程，而非一朝一夕所能改變。同時，帶教老師的言傳身教在培養(yǎng)臨床思維過程中也發(fā)揮了重要的作用。通過觀察老師的一言一行，學(xué)生可以勾勒出老師的思維模式，通過自己的加工，形成一種適合自己的臨床思維模式，而這些內(nèi)容是書本上學(xué)不到的。這也可以解釋為何兩組間在病例分析水平和臨床思維能力方面無顯著性差異。

3.3 帶教老師在結(jié)合循證的PBL法中發(fā)揮的作用

結(jié)合循證的PBL法對帶教老師和學(xué)生都提出新的要求和挑戰(zhàn)。對于帶教老師，決不能打著自主學(xué)習(xí)的幌子而任學(xué)生放任自流。相反，結(jié)合循證的PBL法對帶教老師的要求更高。本科室參與研究生帶教的老師均是副主任醫(yī)師以上級別，且多具有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。這些帶教老師既具有多年治療脊柱脊髓損傷疾患的臨床經(jīng)驗，又都接受過正規(guī)的科研訓(xùn)練，緊跟脊髓損傷研究的最新進(jìn)展，保證了帶教老師和學(xué)生之間保持順暢的交流，同時對于學(xué)生提出的新觀點以及新理論可做出客觀的分析和評價，確保了結(jié)合循證的PBL法順利開展。這點從學(xué)生對帶教方法以及帶教老師的滿意度方面獲得進(jìn)一步佐證。而作為學(xué)生，也應(yīng)摒棄以前對知識被動接受的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)識到傳統(tǒng)教學(xué)方法和結(jié)合循證的PBL法相結(jié)合是今后醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性，充分利用各種條件，完善自己的知識儲備。

3.4 需要注意的問題

需要強(qiáng)調(diào)的是，脊髓損傷康復(fù)專業(yè)研究生的教育背景參差不齊，學(xué)生自身的水平，包括自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、英語水平也存在很大差異[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式對于自學(xué)能力差以及應(yīng)屆研究生(本科畢業(yè)后直接攻讀研究生學(xué)位)來說，仍是一種較好的教學(xué)方法，有助于學(xué)生在學(xué)習(xí)初期掌握基本理論知識，為進(jìn)一步提高打下堅實的基礎(chǔ)。而一旦學(xué)生的能力達(dá)到要求，就應(yīng)盡快轉(zhuǎn)換到結(jié)合循證的PBL法階段，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，更好地掌握脊髓損傷康復(fù)領(lǐng)域的前沿知識和研究進(jìn)展。帶教老師要充分掌握每個學(xué)生的學(xué)習(xí)動向，根據(jù)學(xué)生的知識水平和學(xué)習(xí)能力，采取個體化的教學(xué)方法；同時鼓勵學(xué)生在具備一定的能力后盡快過渡到主動學(xué)習(xí)為主的階段。

[1]洪毅.也談“康復(fù)醫(yī)學(xué)中脊髓損傷專業(yè)方向的研究生教育”[J].中國康復(fù)理論與實踐,2005,11(8):683-684.

[2]姜萍,楊振寧,商慶新,等.PBL教學(xué)模式在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(3): 104-105.

[3]Noonan VK,Wolfe DL,Thorogood NP,et al.Knowledge translation and implementation in spinal cord injury:a systematic review[J].Spinal Cord,2014,52(8):578-587.

[4]張軍衛(wèi).關(guān)于脊髓損傷專業(yè)方向研究生臨床訓(xùn)練的設(shè)想[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(11):1097-1098.

[5]白金柱.康復(fù)醫(yī)學(xué)脊髓損傷專業(yè)研究生臨床思維的培養(yǎng)[J].中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(5):496-497.

[6]張正豐.脊髓損傷專業(yè)方向研究生的文獻(xiàn)閱讀教學(xué)[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(10):999-1000.

[7]張志軍,金國華,呂廣明,等.PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)法在心血管系統(tǒng)解剖教學(xué)中的運用[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11 (9):1094-1097.

Application of Problem-based Learning Combined with Evidence-based Medicine in Clinical Teaching for Postgraduates of Spinal Cord Injury Rehabilitation

LI Xiang,HONG Yi,ZHANG Jun-wei,TANG He-hu.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Spine and Spinal Cord Surgery,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068, China

ObjectiveTo investigate the effect of problem-based learning(PBL)combined with evidence-based medicine(EBM)on clinical teaching for postgraduates of spinal cord injury rehabilitation.MethodsPostgraduates who studied in our ward between April 2010 to March 2012 were enrolled as control group(n=12)and received traditional teaching.Postgraduates who studied in our ward between April 2012 to March 2014 were enrolled as test group(n=12)and received PBL combined EBM in addition.Their achievement of academic and practical(case analysis)tests were compared,and they were investigated with questionnaire of satisfaction.ResultsThere was no significant difference between the groups in achievement of academic and practical(case analysis)tests(P＞0.05).The score of progressive knowledge was significantly higher in the test group than in the control group(P＜0.01).The results of questionnaire showed that the level of literature retrieval,English,self-learning and analyzing-summarizing improved more in the test group than in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the groups in terms of improvement of clinical thinking,nor of the satisfaction about teacher and teaching method(P＞0.05).ConclusionPBL combined with EBM can improve the teaching for postgraduates majored in spinal cord injury rehabilitation.

spinal cord injury;rehabilitation;problem-based learning;evidence-based medicine;postgraduates

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.026

R49-4

A

1006-9771(2014)11-1094-04

2014-09-04

2014-10-20)

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項目(No.2009-2096)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱外科，北京市100068。作者簡介：李想(1977-)，男，漢族，遼寧葫蘆島市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科，脊柱脊髓損傷。通訊作者：洪毅。E-mail:hongyihhyy@163. com。