許建霞 劉衛(wèi)平 黃 衛(wèi) 邢之華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

醒腦開竅針刺法對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者療效觀察*

許建霞 劉衛(wèi)平 黃 衛(wèi) 邢之華△

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的觀察醒腦開竅針刺法對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者血清S-100B蛋白（S-100B）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量的影響及其臨床療效。方法將60例重度顱腦損傷昏迷患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法治療。于入院時(shí)、治療后第3日、7日、14日進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）、檢測(cè)血清S-100B、NSE含量，同時(shí)觀察治療7 d、14 d后蘇醒時(shí)間、蘇醒率，比較蘇醒時(shí)間、蘇醒率、治療14 d后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。結(jié)果（1）觀察組血清S-100B、NSE含量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；（2）觀察組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜ 0.05），蘇醒率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），GOS預(yù)后評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用醒腦開竅針刺法更能降低重度顱腦損傷昏迷患者血清S-100B、NSE含量，更有益于腦損傷修復(fù)，對(duì)患者神志恢復(fù)有更好療效，且預(yù)后更好。

醒腦開竅針刺法 重度顱腦損傷 S-100B NSE

近年來(lái)因顱腦損傷與中醫(yī)學(xué)關(guān)于中風(fēng)病機(jī)、病位的認(rèn)識(shí)有相通之處，醒腦開竅針刺法開始被用于重度顱腦損傷患者。血清S-100B蛋白（S-100B）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量不僅可以反映顱腦損傷程度和提示預(yù)后，還可以作為評(píng)價(jià)療效和選擇治療方案的重要指示［1］。本研究通過觀察醒腦開竅針刺法對(duì)此類患者血清S-100B、NSE含量的影響，并觀察臨床療效，以期為醒腦開竅針刺法用于顱腦損傷治療提供更充分的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的顱腦外傷史；經(jīng)CT、MRI確診有顱腦損傷；入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分3～8分；年齡14～60歲；患者家屬知情并同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾?。缓喜?yán)重的多發(fā)傷；合并嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；在治療期間因病情變化需行手術(shù)治療（如開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)）。

1.2 臨床資料 選取 60例患者為 2012年 7月至2013年10月湘雅醫(yī)院收治的重型顱腦損傷昏迷患者。用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組31例與對(duì)照組29例。觀察組中男性19例，女性12例；年齡（39.75±17.86）歲；病程（9.60±2.03）d；GCS評(píng)分（6.00±1.80）分；疾病分型包括彌漫性軸索15例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫12例，原發(fā)性腦干損傷3例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對(duì)照組中男性18例，女性11例；年齡（38.64±19.20）歲；病程（8.79±1.78）d；GCS評(píng)分（5.90± 1.70）分；疾病分型包括彌漫性軸索16例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)促醒治療，主要包括：藥物促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水降顱壓、抗癲癇、抗感染、高壓氧療、營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法治療。選穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中。常規(guī)消毒皮膚，采用“華佗牌”無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺1～1.5寸，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，施手法1min；繼刺水溝穴，用雀啄手法，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，至眼球濕潤(rùn)或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨后緣與皮膚呈45°角斜刺1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，以肢體及手指、抽動(dòng)3次為度；刺極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；刺尺澤，曲肘呈120°角，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度；刺委中，仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。每日針2次，持續(xù)14 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 （1）生化指標(biāo)。分別于兩組患者入院時(shí)、治療后第3日、7日、14日抽取外周靜脈血4 mL置入高速離心機(jī)，速度為2000 r/min，離心15 min后取血清1.5 mL置于凍存管中，放-80℃冰箱保存。采用ELISA酶聯(lián)免疫法測(cè)定S-100B、NSE含量，試劑由武漢華美生物工程有限公司提供。（2）GCS評(píng)分。分別從睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面反應(yīng)的情況給予計(jì)分。自行睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，無(wú)反應(yīng)為1分；回答正確5分，回答錯(cuò)亂4分，語(yǔ)句不清3分，只能發(fā)音2分，無(wú)反應(yīng)1分。能按吩咐完成動(dòng)作6分，刺痛時(shí)可定位者5分，肢體有回縮者4分，肢體屈曲者3分，肢體伸直者2分，刺痛無(wú)反應(yīng)者1分。（3）蘇醒時(shí)間、蘇醒率。在觀察期間，分別于7 d、14 d對(duì)兩組患者進(jìn)行GCS評(píng)分。8分以下為昏迷，9分及9分以上定為蘇醒，15分為意識(shí)清楚，評(píng)分越低則意識(shí)障礙越重。蘇醒率=（觀察期間GCS評(píng)分大于8分的患者/所在治療組總?cè)藬?shù)）×100％。蘇醒時(shí)間即患者自收入至蘇醒當(dāng)日所經(jīng)歷的時(shí)間。（4）GOS預(yù)后評(píng)分［2］。于治療14 d后評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清S-100B、NSE含量比較見表1。觀察組血清S-100B、NSE濃度治療后3 d、7 d、14 d均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組血清S-100B、NSE含量變化比較（μg/L，±s）

表1 兩組血清S-100B、NSE含量變化比較（μg/L，±s）

與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d觀察組 S-100B（n=31）NSE對(duì)照組 S-100B 1.58±0.46 1.24±0.27△ 1.05±0.98△ 0.60±0.42△22.36±3.54 24.05±4.32△ 11.47±2.87△ 7.35±1.53△1.60±0.82 1.45±0.45 1.27±1.14 1.11±0.89（n=29）NSE 23.05±3.32 28.75±5.46 16.28±4.31 13.24±2.27

2.2 兩組患者不同時(shí)期GCS評(píng)分比較 見表2。觀察組治療后各時(shí)段GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)期GCS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)期GCS評(píng)分比較（分，±s）

n組 別 治療后7 d 治療后14 d觀察組 9.39±2.25△ 12.42±3.00△對(duì)照組 7.83±2.88 9.86±3.10 31 29治療前 治療后3 d 6.00±1.80 8.16±1.33△5.90±1.70 6.97±2.33

2.3 兩組蘇醒時(shí)間與蘇醒率比較 見表3。觀察組患者治療7 d后、14 d后蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），蘇醒率亦較對(duì)照組高（P＜0.05）。

表3 兩組治療7 d及14 d后蘇醒時(shí)間與蘇醒率比較

2.4 兩組GOS預(yù)后評(píng)分比較 見表4。觀察組患者治療14 d后總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組GOS預(yù)后評(píng)分比較（n）

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重度顱腦損傷所致的昏迷主要病機(jī)為外傷致腦絡(luò)受損，瘀血閉阻清竅，致竅閉神匿，元神無(wú)所依附，肢無(wú)所用，故采用醒腦開竅針刺法，選用人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、尺澤、極泉、委中。人中穴屬督脈，具有開竅啟閉之功，針刺可明顯改善腦部血液循環(huán)，增加腦部灌注量，以開竅啟閉醒神［3］；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，亦八脈交會(huì)穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功，針刺可增加腦部循環(huán)量，以醒神開竅［4］；尺澤為肺經(jīng)合穴，針刺可清肺和胃、通絡(luò)止痛；極泉屬手少陰心經(jīng)穴，針刺可寬胸理氣，通經(jīng)活絡(luò)；委中屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)合穴，針刺可通經(jīng)活絡(luò)、行血祛瘀；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，具有補(bǔ)腎滋陰生髓之功，針刺可填髓健腦開竅。諸穴行針施術(shù)以“瀉”為主，唯三陰交以“補(bǔ)”為用，共奏開閉啟竅、健腦醒神之功。

S-100B是S100蛋白家族成員之一的鈣結(jié)合蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞，細(xì)胞外液含量很少。高濃度的S100B蛋白具有神經(jīng)毒性作用，參與神經(jīng)退化機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［5］。NSE是一種主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的酸性蛋白酶，也分布于垂體、甲狀腺及血液成分（血小板、紅細(xì)胞）［6］，是烯醇化酶的二聚體同工酶。顱腦損傷急性期常導(dǎo)致機(jī)械性腦細(xì)胞破壞和血腦屏障損害，加上腦血流改變和細(xì)胞代謝變化均會(huì)導(dǎo)致患者腦細(xì)胞完整性破壞，從而使S-100B、NSE進(jìn)入血液循環(huán)［7-8］；同時(shí)小膠質(zhì)細(xì)胞分泌的IL-1強(qiáng)烈刺激星形細(xì)胞活化和增殖，可以產(chǎn)生大量的S100B［9］，腦組織受傷區(qū)發(fā)生輕微的溶血反應(yīng)，紅細(xì)胞、血小板受損，釋放大量的NSE，其隨著破壞的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致水平升高。急性期過后，血清S-100B、NSE含量主要取決于繼發(fā)性腦損害程度，腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺氧影響腦血流改變，可以進(jìn)一步加重腦損害［10-11］，從而導(dǎo)致S-100B、NSE升高。隨著腦損傷的修復(fù)，S-100B、NSE含量逐漸下降，且多個(gè)研究報(bào)道預(yù)后良好組顱腦損傷患者S-100B、NSE含量明顯低于預(yù)后不良組，說(shuō)明其可以用于顱腦損傷患者預(yù)后評(píng)估［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過治療后3 d、7 d、14 d觀察組血清S-100B、NSE含量均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05），提示觀察組患者加用醒腦開竅針刺法后腦損傷修復(fù)較對(duì)照組快，預(yù)后較對(duì)照組好。這個(gè)結(jié)果與第3日、7日、14日觀察組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組和第7日、14日觀察組蘇醒人數(shù)、蘇醒率高于對(duì)照組、蘇醒時(shí)間均數(shù)短于對(duì)照組以及第14日觀察組GOS預(yù)后評(píng)分明顯高于對(duì)照組均是一致的。無(wú)論從血清神經(jīng)修復(fù)相關(guān)因子的變化，還是臨床療效的對(duì)比，都表明重度顱腦損傷昏迷患者加用醒腦開竅針刺法后更有益于腦損傷的修復(fù)，有益于神志恢復(fù)，并能改善預(yù)后。其機(jī)制考慮為：（1）針刺可以直接興奮上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，解除神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制而促進(jìn)患者神志恢復(fù)［13］；（2）通過激活腦組織內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化來(lái)修復(fù)受損的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞［14］，從而降低血清中的S100B、NSE含量；（3）改善血小板高凝狀態(tài)和血液黏度、加快全身血液循環(huán)，改善病灶缺血缺氧狀態(tài)、細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦內(nèi)側(cè)枝循環(huán)建立［15］，從而有益于血腦屏障修復(fù)并阻止S100B、NSE進(jìn)入血液循環(huán)、促進(jìn)受損腦組織血腫吸收而降低血小板和紅細(xì)胞釋放的NSE、減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，從而減少繼發(fā)性腦損傷導(dǎo)致的S100B、NSE含量升高；（4）降低血清炎癥因子IL-1和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），減輕腦缺血再灌注后腦組織過度的炎癥反應(yīng)［16］，抑制IL-1對(duì)星形細(xì)胞活化和增殖而減少S-100B，減少高濃度S-100B帶來(lái)的神經(jīng)毒性，減少細(xì)胞凋亡；（5）提高超氧化物歧化酶（SOD）的活性，并防止鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，從而減少再灌注損傷［17］。

綜上所述，本研究表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法更能有效降低重度顱腦損傷昏迷患者血清S-100B、NSE含量，更有益于腦損傷修復(fù)，對(duì)患者神志恢復(fù)有更好療效，且預(yù)后更好。

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Effect of Xingnao-kaiqiao Acupuncture on Patients w ith Severe Traumatic Brain Injury

XU Jian-xia，LIU Wei-ping，HUANG Wei，et al. Institute of Integrated Medicine，Xiangya Hospital，Central South University，Hunan，Changsha 410008，China

Objective：To obeserve the effect of Xingnao-kaiqiao Acupuncture on serum levels of S-100B and NSE of patients with traumatic brain injury.Methods：Sixty cases of patients with severe traumatic brain injury were random ly divided into observation group and control group.The control group was treated with routine western medicine.The observation group was additionally treated with Xingnao-kaiqiao acupuncture.Serum levels of S-100B and NSE in sixty cases of patients were detected and compared at the time of admission，3th day，7th day and 14th day after therapy.Arousal time and rate in 7th day and 14th day of two groups were observed and compared.The Glasgow Prognosis Score of patients with different types after 14 days were also compared.Results：Serum levels of S-100B and NSE in observation group was significantly lower than those in control group （P＜ 0.05）.Glasgow Score of observation group was significantly higher than that of control group（P＜0.05）.Arousal time and rate of observation group were significantly shorter than those of control group（P＜0.05）.Glasgow Prognosis Score of observation group was significantly better than that of control group（P＜0.05）.Conclusion：Xingnao-kaiqiao acupuncture can effectively reduce serum levels of S-100B and NSE in patients with severe traumatic brain injury，recover brain damage，regain consciousness，and improve prognosis.

Xingnao-kaiqiao Acupuncture；Traumatic brain injury；S-100B；NSE

R245.31

A

1004-745X（2014）04-0594-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.013

湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011FJ4171）

△通信作者

2013-12-17）