龔 娟 戚東衛(wèi) 劉 毅 婁方璐

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性濕疹中醫(yī)臨床路徑實(shí)施的應(yīng)用評(píng)價(jià)*

龔 娟 戚東衛(wèi) 劉 毅△婁方璐

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的觀察急性濕疹中醫(yī)藥治療臨床路徑的實(shí)施效果。方法組建臨床路徑組，制定急性濕疹中醫(yī)治療臨床路徑方案，將100例急性濕疹患者，隨機(jī)分為路徑組及對(duì)照組，路徑組按臨床路徑方案進(jìn)行管理，對(duì)照組按傳統(tǒng)的工作方法進(jìn)行管理，分析并比較兩組療效、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度及健康知識(shí)掌握度情況。結(jié)果與對(duì)照組相比，路徑組在臨床療效上與對(duì)照組相近，但平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用較對(duì)照組顯著降低，健康知識(shí)掌握度及患者滿意度均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論急性濕疹中醫(yī)治療臨床路徑能有效保障臨床療效，縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，有效提高患者健康知識(shí)掌握度及滿意度。

急性濕疹 中醫(yī)臨床路徑 應(yīng)用評(píng)價(jià)

臨床路徑（CP）是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、處置（治療）而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式［1］。臨床路徑的運(yùn)用，可發(fā)揮醫(yī)療、護(hù)理的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增強(qiáng)多專業(yè)的合作意識(shí)，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文書(shū)及信息管理提高醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患者服務(wù)；同時(shí)引導(dǎo)患者參與整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。濕疹為皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱之為“濕瘡”。濕疹的急性期以皮疹潮紅、有滲出傾向、瘙癢劇烈［2］為特征。重慶市中醫(yī)院皮膚科通過(guò)制定中醫(yī)臨床路徑，治療及管理急性濕疹，取得一定成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南——皮膚病與性病分冊(cè)》。（3）證型診斷參照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科協(xié)作組濕瘡（濕疹）診療方案》。（4）納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合濕瘡 （TCD編碼BWP070）和濕疹（ICD-10編碼L30.902）的患者；患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。排除合并有其他皮膚疾病，需使用大量糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑等系統(tǒng)治療的患者；合并嚴(yán)重皮損感染者；妊娠期或哺乳期婦女。（5）出院標(biāo)準(zhǔn)：皮損好轉(zhuǎn)，達(dá)到有效以上；沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。

1.2 臨床資料 選取2011年1月至2013年1月重慶市中醫(yī)院皮膚科符合中醫(yī)臨床路徑診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的100例急性濕疹住院患者。其中男性56例，女性44例；年齡14～70歲，平均49.60歲。100例隨機(jī)分為路徑組及對(duì)照組各50例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.3 研究方法 對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的治療模式，在治療方案、檢查項(xiàng)目、住院時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。路徑組按臨床路徑方案進(jìn)行治療及管理。包括以下幾方面。（1）組建臨床路徑工作小組。臨床路徑小組包括科主任、醫(yī)生、護(hù)士、信息科相關(guān)工作人員，并進(jìn)行臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)生職責(zé)：按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)入臨床路徑的患者，辦理住院手續(xù)，通知各部門(mén)配合，與患者及家屬簽定《臨床路徑實(shí)施知情同意書(shū)》，嚴(yán)格按臨床路徑表流程的每日進(jìn)程執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)，記錄病情和變異情況。護(hù)士職責(zé)：在臨床路徑患者的病歷蓋標(biāo)識(shí)章，向患者和家屬介紹《臨床路徑流程》，根據(jù)臨床路徑流程完成活動(dòng)、飲食、護(hù)理及出院指導(dǎo)等各項(xiàng)工作；協(xié)調(diào)醫(yī)患、護(hù)患、患者之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)變異及時(shí)通知醫(yī)生，負(fù)責(zé)出院前的患者滿意率調(diào)查，提醒、監(jiān)督每日進(jìn)程。（2）臨床路徑的制定。通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專家咨詢等，制定急性濕疹的中醫(yī)治療的診療常規(guī)及臨床路徑，期間并對(duì)其進(jìn)行了修正及優(yōu)化，患者由入院到出院均按該模式來(lái)接受治療。（3）中醫(yī)診療方案的制定。包括辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥、中醫(yī)外治治療及西醫(yī)基礎(chǔ)治療。中醫(yī)證型辨證為濕熱浸淫證，治以清熱利濕，以龍膽瀉肝湯加減治療；靜脈用藥選擇復(fù)方甘草酸苷注射液；中醫(yī)外治上根據(jù)不同病情選用中藥濕敷、中成藥軟膏、藥物浸浴、普通針刺、火針、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線等治療方法。

1.4 觀察項(xiàng)目 比較兩組的臨床療效、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度、健康知識(shí)掌握情況。自制濕疹健康知識(shí)問(wèn)卷和滿意度調(diào)查表。由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士在出院前統(tǒng)一調(diào)查。根據(jù)濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EASI）和瘙癢程度直觀模擬尺評(píng)分（VAS）法對(duì)患者不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度，所占面積的大小、瘙癢程度進(jìn)行綜合評(píng)分。EASI評(píng)分和VAS評(píng)分的總和即為患者的綜合積分。健康知識(shí)掌握情況評(píng)估表包括10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按知道、部分知道、不知道3級(jí)評(píng)分，分別記3分、2分、1分，在出院前給兩組患者測(cè)試，30～36分為優(yōu)，25～29分為良，＜19分為差。

1.5 臨床評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］尼莫地平法。積分值=（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100％。痊愈：皮損完全消退，癥狀消失，積分值減少≥95％。顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，95％＞積分值減少≥70％。有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，70％＞積分值減少≥30％。無(wú)效：皮損消退不明顯，癥狀未減輕或反而加重，積分值減少不足30％。痊愈率、顯效率和有效率合計(jì)為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

路徑組50例病例中有4例患者退出路徑，最終完成觀察的病例46例；對(duì)照組有6例退出，最終完成觀察的病例44例。

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者滿意度比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示路徑組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者滿意度比較（n）

2.3 兩組患者平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。路徑組平均住院日及平均費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）

組 別 n 平均住院日（d） 平均醫(yī)療費(fèi)用（元）路徑組 46 9.32±2.24△ 2739.78±423.28△對(duì)照組 44 12.48±1.47 3369.86±342.23

2.4 兩組患者健康知識(shí)掌握比較 見(jiàn)表4。兩組比較，路徑組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組健康知識(shí)掌握度比較（n）

2.5 路徑組變異分析 路徑組有2例患者因既往高血壓、慢性支氣管炎在住院期間加重需進(jìn)一步處理，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用而退出，其中2例因拒絕服用中藥湯劑而退出路徑。

3 討論

濕疹是皮膚科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由多種內(nèi)外因素引起的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，以急性發(fā)作、皮損對(duì)稱、多形性、劇烈瘙癢、滲出傾向?yàn)橹饕攸c(diǎn)。急性濕疹若治療不當(dāng)或不及時(shí)，易轉(zhuǎn)變成慢性，反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康、降低其生活質(zhì)量［4］，而且持續(xù)性的醫(yī)療費(fèi)用給患者個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。目前西醫(yī)治療多采用抗組織胺藥及外用糖皮質(zhì)激素，其反復(fù)發(fā)作性及長(zhǎng)期使用激素引起的副作用是目前臨床上較為棘手的問(wèn)題。濕疹的復(fù)發(fā)性一方面與該疾病復(fù)雜的病因病機(jī)有關(guān)，另一方面與患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足也有很大關(guān)系，環(huán)境、飲食、洗浴、氣候、衣著等因素與其密切相關(guān)?；颊呙つ壳筢t(yī)、不規(guī)范用藥也會(huì)導(dǎo)致濕疹反復(fù)發(fā)作或進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)變成紅皮病。

本研究表明，應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑管理急性濕疹患者，在保證療效的同時(shí)，能有效降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，有效提高患者健康知識(shí)掌握度及患者滿意度。中醫(yī)藥治療濕疹在減少其副作用、提高療效及降低復(fù)發(fā)率方面有一定優(yōu)勢(shì)。臨床路徑的應(yīng)用，能有效規(guī)范診療、護(hù)理手段，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用；顯著提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患雙方的交流，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛；并能明顯提高患者對(duì)疾病健康知識(shí)的掌握，減少其復(fù)發(fā)性，避免盲目求醫(yī)、濫用藥物導(dǎo)致的不良后果。

［1］吳袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：3.

［2］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：726.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：295-298.

［4］Ahmed A，Leon A，Butler DC，et al.Quality-of-life effects of common dermatological diseases［J］.Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery，2013，32（2）：101-109.

［5］王妍妍，石國(guó)美，馮通慧，等.銀屑病與濕疹患者生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，54（1）：36-42.

Evaluation of Clinical Pathway of Traditional Chinese M edicine for Acute Eczema

GONG Juan，QI Dong-wei，LIU Yi，et al.Traditional Chinese Medicine Hospital of Chongqing，Chongqing 400021，China

Objective：To evaluate the effect of clinical pathway of Traditional Chinese Medicine for acute eczema.M ethods：A clinical pathway group was organized and clinical pathway of TCM was established.Treatment effects，hospitalization expenses，average hospitalization stay，patients'satisfaction，and knowledge about the disease were analyzed and compared.Results：Compared with control group，treatment effects was similar in treatment group；hospitalization expenses and average hospitalization stay were reduced；patients′satisfaction and knowledge about the disease were improved greatly.Conclusion：Clinical pathway of TCM for acute eczema can obviously reduce hospitalization expenses，shorten average hospitalization days，and improve patients′satisfaction as well as their knowledge about disease.

Acute eczema；Clinical pathway of Traditional Chinese Medicine；Evaluation.

R758.23

A

1004-745X（2014）04-0610-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.019

重慶市衛(wèi)生局指導(dǎo)項(xiàng)目（2009-20-105）；重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目（2010-1-5）

△通信作者

2013-12-31）