孫莉莉 臧運(yùn)華 唐 明 王 穎

（山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033）

三級(jí)綜合護(hù)理對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能和抑郁情緒的影響*

孫莉莉 臧運(yùn)華△唐 明 王 穎

（山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033）

目的觀察三級(jí)綜合護(hù)理對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能和抑郁情緒的有效性。方法選擇100例急性腦梗死患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用三級(jí)綜合護(hù)理方案；對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)護(hù)理。病例納入第4周、第12周應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）量表、抑郁狀態(tài)問(wèn)卷（DSI）進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在第12周的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療12周后DSI評(píng)分明顯提高（P＜0.05）；對(duì)照組在第4周、12周DSI積分無(wú)變化（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，12周時(shí)實(shí)驗(yàn)組DSI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論三級(jí)綜合護(hù)理可改善腦梗死患者神經(jīng)功能和抑郁情緒。

腦梗死 護(hù)理 神經(jīng)功能 抑郁

隨著我國(guó)漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，中風(fēng)病的發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、致殘率嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并且增加社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)［1］。而卒中后抑郁（PSD）的發(fā)生率6％～79％，多在30％～50％，是腦卒中后最常見(jiàn)的心理情緒障礙［2］。本研究觀察腦梗死后三級(jí)綜合護(hù)理的有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）［3］；西醫(yī)診斷符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［4］急性腦梗死診斷；腦梗死的類型符合牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃（OCSP）分型中的部分前循環(huán)梗塞 （PACI）、后循環(huán)梗塞（POCI）；年齡35～75歲。排除短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；重度腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者；經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；既往有腦梗死或?qū)缪∈?，留有明顯肢體功能障礙者；合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病者；嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者；目前正參加其他藥物研究治療者或患者及家屬對(duì)治療康復(fù)持極消極態(tài)度，不能積極配合者。

1.2 臨床資料 選擇2011年1月1日至2012年6月30日在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)和膠南市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)、急診及住院治療的符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的100例急性腦卒中患者。男性65例，女性35例；平均年齡（64.24±7.91）歲。入選患者以隨機(jī)表的方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組50例，男性33例，女性17例；年齡（63.28±7.52）歲；實(shí)驗(yàn)組 50例患者 2例失訪；第 4周49例納入分析，第8周、12周共分別48例納入分析；對(duì)照組50例，男性32例，女性18例；年齡（65.2± 8.25）歲；在第8周共48例納入分析，12周47例患者納入分析。對(duì)照組有1例腦梗死患者腦梗死復(fù)發(fā)，2例失訪，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。

1.3 護(hù)理方案 制定《中風(fēng)病三級(jí)綜合護(hù)理方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），實(shí)驗(yàn)組按照《方案》進(jìn)行3個(gè)月三級(jí)綜合護(hù)理，對(duì)照組予3個(gè)月西醫(yī)常規(guī)護(hù)理。三級(jí)綜合護(hù)理包括：常規(guī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理（包括心理咨詢與健康教育）等護(hù)理方法。常規(guī)護(hù)理包括：病情觀察、飲食、休息和運(yùn)動(dòng)、藥物治療護(hù)理等。康復(fù)護(hù)理由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行；健康教育與心理咨詢由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士和醫(yī)師進(jìn)行。建立統(tǒng)一的電話心理咨詢中心，中心設(shè)在三級(jí)甲等醫(yī)院。實(shí)驗(yàn)組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14日為第一級(jí)護(hù)理，主要在神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行，在給予常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，予所有患者康復(fù)護(hù)理和健康教育，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病痛的信心。在發(fā)病后第15日初到第30日的第二級(jí)護(hù)理，根據(jù)患者的病情及功能恢復(fù)情況決定轉(zhuǎn)至康復(fù)病房，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，對(duì)發(fā)現(xiàn)有抑郁情緒的患者進(jìn)行心理咨詢與疏導(dǎo)。發(fā)病后第31日至第90日的第三級(jí)護(hù)理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行護(hù)理或是轉(zhuǎn)至家中，對(duì)家庭康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練。由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行篩查，對(duì)仍有抑郁情緒的患者進(jìn)行電話心理咨詢，直至隨訪結(jié)束。（1）康復(fù)護(hù)理措施。一級(jí)綜合護(hù)理包括抗痙攣?zhàn)宋坏臄[放、臥位坐起、坐位平衡和站起訓(xùn)練等，以解決患者起床的功能，每日1次，每次45 min，5次/周，在訓(xùn)練期間，同時(shí)教會(huì)患者家屬或護(hù)工正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法；二級(jí)綜合護(hù)理主要包括平衡訓(xùn)練、單腿站立，每日2次，每次30～45 min，每周5 d；三級(jí)綜合護(hù)理：主要以訓(xùn)練患者吃飯、穿衣、梳洗、處理個(gè)人衛(wèi)生等日常生活能力，每日2次，每次30～45 min，每周5～7 d。（2）心理護(hù)理措施。一級(jí)綜合護(hù)理包括護(hù)士首先評(píng)估患者的心理狀態(tài)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。向其講解疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮情緒，從而積極面對(duì)。講解康復(fù)訓(xùn)練及針灸、推拿等治療方法的必要性和可能出現(xiàn)的不適，使患者有充足的康復(fù)渴望和對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的思想準(zhǔn)備。同時(shí)讓患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到功能鍛煉對(duì)防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形、改善語(yǔ)言狀況、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要性，使其樹(shù)立康復(fù)信心。二級(jí)綜合護(hù)理在一級(jí)綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上，主要由醫(yī)師，部分由護(hù)士完成。對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育，采用認(rèn)知療法、求助者中心療法以及合理情緒療法三種方法進(jìn)行心理干預(yù)。三級(jí)綜合護(hù)理，護(hù)士應(yīng)與患者家屬建立良好的溝通關(guān)系，獲取家屬的配合與支持。通過(guò)發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書(shū)籍、多媒體或講座等方式，向家屬講解有關(guān)中風(fēng)的病因、性質(zhì)、病程等，說(shuō)明康復(fù)治療的目的及方法，強(qiáng)調(diào)良好的心態(tài)對(duì)康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)應(yīng)耐心聽(tīng)取家屬的意見(jiàn)，給予患者強(qiáng)大的心理支持，做到護(hù)患配合，為患者創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定、滿意的治療環(huán)境。社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪和篩查，對(duì)仍有抑郁情緒的患者進(jìn)行上報(bào)，按照統(tǒng)一部署，進(jìn)行電話心理咨詢。每例樣本在入選時(shí)，第4周末和第 12周末分別評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）量表及抑郁狀態(tài)問(wèn)卷（DSI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較在方差分析的基礎(chǔ)上，若方差齊，方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用SNK法行兩兩比較，方差不齊用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各階段NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分第12周明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組各階段NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組各階段NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 第4周 第12周實(shí)驗(yàn)組 5.1837±3.0254 2.4583±2.5177△△對(duì)照組 5.5000±4.4182 4.5319±4.5485 n 入組時(shí)50 6.6200±3.7301 30 6.5000±4.9000

2.2 各階段抑郁狀態(tài)積分比較 見(jiàn)表2。第12周實(shí)驗(yàn)組DSI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療各階段PSI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療各階段PSI評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△△P＜0.05。

組 別 第4周 第12周實(shí)驗(yàn)組 34.6098±9.2571 31.9524±9.2392對(duì)照組 37.7826±10.8319 36.4651±9.8424 n 入組時(shí)50 38.0465±11.4371 50 38.7609±10.8427

3 討論

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者發(fā)病后最常見(jiàn)的功能障礙［5］。損傷后的腦皮層在外界環(huán)境的反饋?zhàn)饔孟?，不斷進(jìn)行有利于功能恢復(fù)的自適應(yīng)重組過(guò)程［6］。在康復(fù)治療措施干預(yù)下，人腦會(huì)通過(guò)重組過(guò)程實(shí)現(xiàn)有益的功能再激活，因此康復(fù)治療至關(guān)重要，但是因?yàn)榭祻?fù)師較為繁忙，如果部分教育和簡(jiǎn)單康復(fù)訓(xùn)練能由護(hù)士完成，則既可以減輕康復(fù)師工作負(fù)擔(dān)，又可以提高康復(fù)效果。但讓護(hù)士承擔(dān)何種類型和何種程度的康復(fù)護(hù)理工作，才能達(dá)到以上效果，值得探討。

臨床上筆者發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)除了出現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙等身體損害，許多患者往往會(huì)出現(xiàn)各種情志方面的不良表現(xiàn)，多有不同程度的抑郁情緒，部分患者發(fā)展成抑郁癥。而抑郁情緒的產(chǎn)生，可以導(dǎo)致患者不配合醫(yī)生治療和康復(fù)，導(dǎo)致中風(fēng)的復(fù)發(fā)或是嚴(yán)重的肢體功能障礙，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的生理和社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響?？梢哉f(shuō)，肢體功能的障礙和情緒的障礙互為惡化的因果。研究表明，對(duì)于中風(fēng)患者，除了需要藥物及康復(fù)治療外，心理護(hù)理干預(yù)也是十分重要的［7］。

有部分前瞻性和回顧性研究證實(shí)三級(jí)康復(fù)護(hù)理可以改善患者日常生活能力［8-9］。但這些研究多偏于肢體功能方面的護(hù)理與康復(fù)，對(duì)心理護(hù)理重視不夠。

本研究說(shuō)明綜合護(hù)理能較快促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且持續(xù)綜合護(hù)理能更大程度地改善神經(jīng)功能功能。僅進(jìn)行西醫(yī)護(hù)理的患者，雖然神經(jīng)功能有恢復(fù)的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，效果不佳。同時(shí)說(shuō)明經(jīng)過(guò)三級(jí)綜合護(hù)理，患者情緒改善明顯優(yōu)于單純2周西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。

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Effect of Third Integrated Care on Nerve Function and Depression of Patients w ith Cerebral Infarction

SUN Li-li，ZANG yun-hua，TANG Ming，et al.Qingdao City Haici Medical Group，Shangdong，Qingdao 266033，China

Objective：To investigate the effectiveness of three integrated care for depression of cerebral infarction.M ethods：100 patients with cerebral infarction were randomly divided into experimental group（n=50）and control group（n=50）.The experimental group was given third integrated care programs while control group was given western conventional care.NIHSS score scale and depression status questionnaire score（DSI）were evaluated in 4 th and 12 th week.Results：The neurological deficit score（NIHSS）：There were no differences in 4 th week of the two groups（P＞0.05）.Scores in experimental group in 12th week were lower than those of control group（P＜0.05）.DSI rating：After 12 weeks of treatment，scores in experimental group was significantly improved（P＜0.05）while scores of control group did not change（P＞0.05）in 4th and 12 th week.Compared with control group，DSI points in experimental group did not change in 4th week but in 12 th week，DSI points was higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion：The third integrated care can improve nerve function and alleviate depression of patients with cerebral infarction.

Cerebral infarction；Nursing；Nerve function；Depression.

R473.5

B

1004-745X（2014）04-0776-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.110

山東省青島市公共領(lǐng)域科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（10-3-3-5-4-nsh）

△通信作者

2013-09-20）