李靜麗，甄天民，趙 芳，谷景亮，竇偉潔，馬 霞，韓志琰，溫 楠

（山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062）

● 衛(wèi)生改革 ●

基于醫(yī)療聯(lián)合體的基層醫(yī)療服務(wù)體系存在問(wèn)題探究— 以山東省為例

李靜麗，甄天民，趙 芳，谷景亮，竇偉潔，馬 霞，韓志琰，溫 楠

（山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062）

[目的]優(yōu)化和調(diào)整衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和布局，探索建立醫(yī)療聯(lián)合體，建立上下聯(lián)動(dòng)的協(xié)同機(jī)制，健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度研究，改善城鄉(xiāng)居民就醫(yī)環(huán)境和質(zhì)量。[方法]采用問(wèn)卷調(diào)查法，面向山東全省17地（市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)展開(kāi)分層抽樣調(diào)研，共發(fā)放問(wèn)卷1000份，回收有效問(wèn)卷942份。[結(jié)果]接受調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一級(jí)醫(yī)院數(shù)量占39.70%，二級(jí)醫(yī)院54.25%，三級(jí)醫(yī)院6.05%；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化實(shí)行中，人員、設(shè)備、行政、業(yè)務(wù)統(tǒng)一調(diào)配和管理的比例分別為54.46%、37.58%、57.75%、55.94%，藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)支出、工資發(fā)放、養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)一的比例分別為69.32%、32.38%、36.20%、24.84%；合作單位級(jí)別中，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)66.51%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)22.07%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占據(jù)9.70%，村衛(wèi)生室占據(jù)1.72%。[結(jié)論]醫(yī)聯(lián)體在實(shí)踐中存在三級(jí)醫(yī)院數(shù)量過(guò)少，統(tǒng)一運(yùn)作中仍有體制弊端，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作機(jī)會(huì)不足，優(yōu)質(zhì)資源難以分層共享等問(wèn)題。

醫(yī)療聯(lián)合體；基層醫(yī)療服務(wù)體系；存在問(wèn)題

隨著基本醫(yī)療保障體系的不斷完善和醫(yī)改的逐步深入，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入使其軟硬件設(shè)施得到很大改善，2009-2011年國(guó)家向基層醫(yī)療總投資為1000億元。國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)傾斜制度的實(shí)施，使得居民的就診需求和疾病負(fù)擔(dān)能力得到有效提升。但2011年到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者僅占全年就醫(yī)患者的24.68%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體接診能力基本沒(méi)有提升。一方面是縣級(jí)醫(yī)院、城市三甲醫(yī)院快速發(fā)展，另一方面是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體接診能力基本沒(méi)有提高，甚至有下滑的趨勢(shì)。因此提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，強(qiáng)化基層衛(wèi)生資源配置，探索建立醫(yī)療聯(lián)合體，事關(guān)醫(yī)改全局。

本研究旨在通過(guò)規(guī)范性研究，從基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)況分析著手，診斷目前基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要問(wèn)題和根源分析，主要目標(biāo)是優(yōu)化和調(diào)整衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和布局，探索建立醫(yī)療聯(lián)合體，建立上下聯(lián)動(dòng)的協(xié)同機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，改善城鄉(xiāng)居民就醫(yī)環(huán)境和質(zhì)量，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。

1 醫(yī)療聯(lián)合體研究概述

1.1 醫(yī)療聯(lián)合體的概念

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是新一輪醫(yī)改中整體提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的一項(xiàng)探索性舉措，將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，其目標(biāo)是在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，以二、三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，立足社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)橫向或縱向醫(yī)療資源整合[1]。其目的是引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，化解看病難的難題；并促成公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診形成，控制醫(yī)藥費(fèi)用，化解看病貴的問(wèn)題[2]。

1.2 醫(yī)療聯(lián)合體的興起與發(fā)展

醫(yī)療聯(lián)合體這一提法早在20世紀(jì)80年代改革開(kāi)放初期就已經(jīng)產(chǎn)生[4]。改革開(kāi)放后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力而進(jìn)行資源重組[5]，建立集團(tuán)化運(yùn)行方式的醫(yī)療聯(lián)合體，也稱(chēng)作“醫(yī)院集團(tuán)”或“醫(yī)院聯(lián)盟”等[6]。2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，各地也開(kāi)始積極探索醫(yī)療聯(lián)合體的試行，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面也更加廣泛[7]。在本世紀(jì)之初，上海、北京便已開(kāi)始嘗試推進(jìn)“醫(yī)療聯(lián)合體”。2011年后，全國(guó)各地開(kāi)始運(yùn)作由三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)作模式[8]。2011年以來(lái)，上海先后啟動(dòng)“瑞金——盧灣醫(yī)聯(lián)體”、“新華——崇明醫(yī)聯(lián)體”、“閔行醫(yī)聯(lián)體”、“靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體”、“長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)聯(lián)體”等數(shù)十個(gè)醫(yī)聯(lián)體；緊接著，浙江省溫州市，河南省鄭州市，北京市，山東省濟(jì)寧市，湖北省武漢市，重慶市，山西省等多個(gè)省市都先后開(kāi)始試水醫(yī)療聯(lián)合體[9]。

2 山東省基層醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀調(diào)研分析

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本次調(diào)研面向山東全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)展開(kāi)，通過(guò)對(duì)山東省17地（市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的分層抽樣調(diào)研，針對(duì)婦產(chǎn)科、骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、兒科、針灸推拿科等各個(gè)科室，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1000份，回收有效問(wèn)卷942份，有效問(wèn)卷回收比例為94.2%，符合抽樣調(diào)查的基本原理。有關(guān)山東省基層醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體的基本情況見(jiàn)表1。

2.2 服務(wù)體系現(xiàn)狀分析

在參與調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量最多，占53.18%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次之，占33.65%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占13.16%。

從單位級(jí)別來(lái)看，一級(jí)甲等和一級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)共占39.70%，所占比例較大；二級(jí)甲等和二級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，所占比例最大，占54.24%；三級(jí)甲等和三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最小，僅有6.05%。結(jié)果顯示：山東省當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)級(jí)別的分布現(xiàn)狀，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大多以一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居多，三級(jí)甲等和三級(jí)乙等醫(yī)院數(shù)量過(guò)少，見(jiàn)圖1。

在參與調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，已經(jīng)實(shí)行縣鄉(xiāng)一體化管理或建立起區(qū)域醫(yī)療合作的比例占74.95%，已經(jīng)實(shí)行鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生組織一體化管理的占79.41%，說(shuō)明在當(dāng)前階段，縣鄉(xiāng)一體化或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生組織一體化管理的普及性較高；已實(shí)行一體化管理的內(nèi)容中，人員統(tǒng)一調(diào)配、行政統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一藥品采購(gòu)的比例均超過(guò)50%，設(shè)備調(diào)配、財(cái)務(wù)支出、工資發(fā)放、養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)一方面比例則相對(duì)較低，見(jiàn)圖2。

在參與調(diào)查單位中，有67.83%的單位有穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作關(guān)系單位，32.17%的單位則沒(méi)有。其中，合作單位級(jí)別中，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例為66.51%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例為22.07%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的比例則分別為9.70%和1.72%。可以看出，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易達(dá)成業(yè)務(wù)與合作關(guān)系，也更容易被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引，成為其穩(wěn)定的合作關(guān)系伙伴，見(jiàn)圖3。

在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的比例為44.41%，其次是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)占27.94%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)占27.03%。新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，這與我國(guó)國(guó)情密切相關(guān)，在城鎮(zhèn)化持續(xù)推進(jìn)的今天，當(dāng)前農(nóng)業(yè)戶籍人口比例仍高達(dá)72.4%，非農(nóng)戶籍人口比例僅為27.6%，有相當(dāng)大群體的農(nóng)業(yè)戶籍人口仍生活在農(nóng)村或在外就業(yè)但沒(méi)有城鎮(zhèn)戶籍，要維護(hù)這一數(shù)量龐大的群體的身體健康，使他們享受到盡可能完善的醫(yī)療保障，仍需要新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繼續(xù)推進(jìn)，見(jiàn)圖4。

在參與調(diào)查的單位中，72.72%的醫(yī)療單位已有規(guī)范化的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站之間雙向轉(zhuǎn)診政策或制度，并有84.08%的單位已經(jīng)建立了醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。

3 山東省基層醫(yī)療服務(wù)體系存在的問(wèn)題

3.1 醫(yī)聯(lián)體中三級(jí)醫(yī)院數(shù)量過(guò)少

從調(diào)研數(shù)據(jù)中可以明顯看出，絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級(jí)別僅是一級(jí)甲等或者一級(jí)乙等；二級(jí)醫(yī)院所占比例還不夠高；三級(jí)醫(yī)院比例還很少，僅有4.98%，能夠起到牽頭作用的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量過(guò)少，在組建縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的過(guò)程當(dāng)中，就很難發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源的共享作用?；A(chǔ)設(shè)施落后、基層衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏、農(nóng)民缺乏醫(yī)療保障制度、基層衛(wèi)生管理體制改革滯后等因素也在很大程度上限制了醫(yī)療聯(lián)合體的作用發(fā)揮。

3.2 統(tǒng)一運(yùn)作中存在體制弊端

在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化管理的內(nèi)容方面，無(wú)論是從人員調(diào)配、設(shè)備調(diào)配、行政調(diào)配方面，還是從藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)支出、工資發(fā)放等方面，都存在比例過(guò)低的現(xiàn)象，沒(méi)有一個(gè)有效的辦法來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一的運(yùn)作，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部也缺乏有效的行政管理手段和權(quán)威性，易造成機(jī)構(gòu)混亂，管理結(jié)構(gòu)松散，運(yùn)行不暢。另一方面，聯(lián)合體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，機(jī)構(gòu)之間缺乏明確的分工，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療功能的結(jié)構(gòu)調(diào)整作用就很難在最大程度上發(fā)揮出來(lái)，信息和業(yè)務(wù)整合也尚需時(shí)日。

3.3 優(yōu)質(zhì)資源難以分層共享

超過(guò)60%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)了縣鄉(xiāng)一體化管理或建立起區(qū)域醫(yī)療合作，并且有穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作關(guān)系單位，且合作單位級(jí)別大多在縣級(jí)及以上。但仍存在沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有作用、沒(méi)有做到優(yōu)質(zhì)資源共享的問(wèn)題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)對(duì)接能力不足，對(duì)下轉(zhuǎn)患者的接納能力不夠。此外，更明顯的矛盾在于，居民對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的認(rèn)識(shí)不足，有病需要就醫(yī)時(shí)，沒(méi)有選擇就近首診，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不信賴，仍是非理性地選擇縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍是“門(mén)庭冷落車(chē)馬稀”。在雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施過(guò)程中，向上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的比率較大，而當(dāng)恢復(fù)期可以向下轉(zhuǎn)診的時(shí)候，許多患者不愿意轉(zhuǎn)院，造成上級(jí)醫(yī)院病床緊張，而下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量病房閑置，對(duì)醫(yī)療資源造成浪費(fèi)。

3.4 醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)未完全發(fā)揮作用

在參與調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，絕大多數(shù)醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已建成，覆蓋面也已超過(guò)80%，但在實(shí)際過(guò)程中醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并沒(méi)有真正發(fā)揮其作用，沒(méi)有做到在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)系統(tǒng)共享電子病歷和電子健康檔案，也沒(méi)有充分利用好這一區(qū)域化衛(wèi)生信息服務(wù)平臺(tái)。待到病人入院需要轉(zhuǎn)院或向上轉(zhuǎn)診時(shí)，仍需再次進(jìn)行檢查診斷，使入院手續(xù)繁雜，延遲了疾病救治時(shí)間，對(duì)醫(yī)療資源造成極大浪費(fèi)，也加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況

圖1 單位級(jí)別

圖2 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生組織一體化內(nèi)容

圖3 合作單位級(jí)別

圖4 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療體制的改革需要?jiǎng)?chuàng)新性的醫(yī)療機(jī)制作為制度變革的條件，研究所闡述的基于醫(yī)療聯(lián)合體的基層醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建是適應(yīng)現(xiàn)階段國(guó)家醫(yī)療體制改革的一個(gè)可行性模式。山東省在建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體方面還有著很長(zhǎng)的路要走，具體到每一個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)一不考驗(yàn)著醫(yī)療系統(tǒng)管理者和工作者的改革魄力。在現(xiàn)階段，著重要解決的是構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體中核心的三甲醫(yī)院的資源配置方式，力求讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源能夠覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，搭配完善的信息管理網(wǎng)絡(luò)，必定會(huì)使醫(yī)療聯(lián)合體系的發(fā)展步入一個(gè)新的臺(tái)階，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的整體跨越式提升。

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（本文編輯：張永光）

R197.1

A

1003-2800（2014）12-0747-05

2014-07-22

基于醫(yī)療聯(lián)合體的山東省基層醫(yī)療服務(wù)體系研究（項(xiàng)目編號(hào)：2013rk03021）；山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)

略創(chuàng)新研究（項(xiàng)目編號(hào)：2013RZC03002）；通過(guò)縣鄉(xiāng)一體化管理增強(qiáng)基層衛(wèi)生組織服務(wù)能力建設(shè)政策研究（項(xiàng)目編號(hào)：2013rk03022）

李靜麗（1986-），女，山東威海人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，主要從事衛(wèi)生政策、信息用戶與服務(wù)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)方面的研究。

甄天民（1963-），男，山東聊城人，研究生學(xué)歷，研究員，主要從事預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生政策方面的研究。