陳勇

為擴大醫(yī)療服務(wù)供給，解決多層次醫(yī)療服務(wù)需求與供給之間的矛盾，4月9日，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》，宣布放開非公立醫(yī)療機構(gòu)（俗稱“民營醫(yī)院”）醫(yī)療服務(wù)價格。

作為一家公立醫(yī)院的執(zhí)行院長，筆者聽到這個消息的第一反應(yīng)是高興。為什么？因為現(xiàn)行的醫(yī)療價格體系實在太不合理！盡管現(xiàn)在只是在非公立醫(yī)院這樣一個很小的范圍內(nèi)把它打破，但只要是放開了，就是一件好事，是在往正確的方向發(fā)展。越是在體制內(nèi)難以撬動和改變的東西，往往通過強有力的“攪局者”在體制外去改革、去倒逼會更有效果。

假如我是民營醫(yī)院院長，

我會讓員工用服務(wù)賺錢

大家都在討論公立醫(yī)院改革的核心。有人說，政府的財政支持和職責(zé)落實不到位，有人說醫(yī)療保險制度不完善。筆者認(rèn)為，我國公立醫(yī)院改革的核心就是建立一個科學(xué)合理的補償機制。無論公立醫(yī)院將來走市場化道路，還是靠政府補助，最核心的問題永遠都是該如何運營、如何補償。

當(dāng)前，我們的醫(yī)療服務(wù)價格體系是嚴(yán)重扭曲的。一個很大的問題就是“重物輕人”，你看公立醫(yī)院里凡是跟物件有關(guān)的，比如高值耗材和大型設(shè)備檢查的定價都不低，可一旦跟人沾上邊，所有的價格都被嚴(yán)重低估。20年來，我們的掛號費一直都是5元，比北京市的停車費都低。我們的護士注射一針只收5毛錢，實際上就連針管、碘酒、酒精、棉簽等消毒費用也不止這5毛錢吧？一切跟醫(yī)院的勞務(wù)和人沾邊的定價都極低，根本不體現(xiàn)他們的價值。

于是，在這樣一種導(dǎo)向下，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，就開始靠賣藥，靠高值耗材和大型設(shè)備檢查來給自己補償。實際上這種補償是非常低效的。過度用藥、過度檢查、過度醫(yī)療帶給社會沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的資源浪費。

有人問我：到底是誰不愿意推進改革？在我看來，誰都想改革，但是誰都不滿意。因為改革就意味著調(diào)整利益，不同利益方的訴求是不一樣的，而改革是想在各方的訴求中找一個平衡點，讓各方都說好很難。假如我是一個非公立醫(yī)院的院長，我要做的事情就是把凡是跟人有關(guān)的服務(wù)價格大幅提升，同時把跟物有關(guān)的價格控制下來。我要用這樣一種收費方式來扭轉(zhuǎn)醫(yī)院員工的行為模式，讓醫(yī)生、護士用勞動去賺錢，而不是靠開處方、開檢查單。

看病貴是因為患者花的冤枉錢太多

有人擔(dān)心，提高服務(wù)價格會導(dǎo)致整個醫(yī)療費用水平的上漲，其實不然，整體的價格水平反而會下降。2012年7月，包括北京朝陽醫(yī)院在內(nèi)的5家北京市屬醫(yī)院嘗試了一項醫(yī)療費用的改革試點，取消15%藥品加成、掛號費和診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費。筆者認(rèn)為，這場持續(xù)了將近兩年的試點，最重要的收獲就是為我們理順醫(yī)療服務(wù)價格體系進行了探索。

北京朝陽醫(yī)院現(xiàn)在一個普通門診的醫(yī)事服務(wù)費為42元，從運營成本和專家水平看，這個價格是比較合理的，否則就要虧本?？扇绻珖尼t(yī)院掛號費都漲價，國內(nèi)CPI就會上漲，政府吃不消?？墒轻t(yī)院不漲價怎么生存？政府的財政補貼補不上如此巨大的缺口，于是給不了錢就給政策吧，政府允許醫(yī)院以藥品加成的形式拿補償。

但是，醫(yī)院如果要從藥品上賺回來42塊錢，絕不是只賣42塊錢的藥。政府給定的藥品加成率是15%，因此，要想從藥品上賺42塊錢，就得開280塊錢藥費。這個補償機制是非常低效的，造成了巨大的成本浪費。雖然掛號費看上去沒漲，但是老百姓的負(fù)擔(dān)卻更重了。這就是為什么在中國整體醫(yī)療服務(wù)價格很低的情況下，老百姓還是覺得看病貴。

筆者認(rèn)為，中國老百姓覺得看病貴主要有兩個原因：一是保障體制不完善，老百姓自己買單的比例太高；二是大家在藥上、耗材上、檢查上花的冤枉錢太多。所以現(xiàn)在的價格體系，一方面社會不堪重負(fù)，一方面醫(yī)院、醫(yī)生也喊補償不足。這個機制真要改改，把該給醫(yī)生、護士的錢直接給他們，而不要通過藥品、耗材間接補償。

醫(yī)生的收入調(diào)整要靠市場，

而不是政府

筆者非常希望能夠通過改革吸引更多的社會資本加入，通過發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)來引入充分的競爭，從而打破我們現(xiàn)有這種國有企業(yè)、公立醫(yī)院的壟斷。筆者認(rèn)為，只有通過市場、通過充分的競爭，我們的醫(yī)療價格和收費制度才會更趨于合理。

前不久，人社部專門就醫(yī)務(wù)人員的薪酬展開了一項調(diào)研，我也給他們提供了大量的數(shù)據(jù)，但說句心里話，我對這種通過政府行為來調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬的形式不抱任何希望，畢竟政府部門要有一個平衡，包括教育、醫(yī)療等各個領(lǐng)域都得考慮。

盡管我是公立醫(yī)院的院長，盡管我也擔(dān)心我的人才會流失，但是從整個行業(yè)發(fā)展來講，我非常贊成醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。我認(rèn)為，醫(yī)生收入的合理定價最后必須要靠市場，這跟律師其實是一樣的，現(xiàn)在并非所有的律師都是高薪，醫(yī)療價格放開后，也不是所有醫(yī)生的年薪都上百萬、上千萬，但是一定會有這樣的醫(yī)生！

有人認(rèn)為，非公立醫(yī)院醫(yī)療價格放開后可能會加重老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但我不認(rèn)同這樣的觀點。首先，非公立醫(yī)療機構(gòu)在整個醫(yī)療市場的份額很低，只有不到10%，這么低的市場份額不足以撬動整個市場的價格。其次，在公立醫(yī)療機構(gòu)的壓力下，非公立醫(yī)療機構(gòu)要想?yún)⑴c競爭，其整體醫(yī)療價格就不可能提高。假如在公立醫(yī)院做一個闌尾炎手術(shù)的收費標(biāo)準(zhǔn)是5000元，非公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)絕不敢收一萬，就算想收也只能是有價無市。

公立醫(yī)院法人治理，聽上去很美

對于公立醫(yī)院來說，非公立醫(yī)療機構(gòu)價格放開以后，會把過去公立醫(yī)院在市場競爭中的優(yōu)勢變成劣勢。盡管政府還在給我們補貼，盡管我們的醫(yī)生退休以后的工資由政府來發(fā)，但是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材上沒有自主權(quán)，而且如果允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)以后，過去賴以生存的人才和技術(shù)上的優(yōu)勢也將不復(fù)存在。

我最近得到了這樣一個消息，北京的公立醫(yī)院會繼上海之后取消特需門診。我認(rèn)為，這項政策的出發(fā)點是好的，但效果一定是差的。我們現(xiàn)在總是強調(diào)要對國有資產(chǎn)保值增值，可是現(xiàn)在把特需門診剝離給社會資源辦，公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源不許用，社會資源的優(yōu)質(zhì)資源又從哪兒來？

另外，公立醫(yī)院在人事分配制度上的限制也使我們在人才方面更處于劣勢。我雖然是一個執(zhí)行院長，說起來實行的是法人治理，但是我卻沒有權(quán)力給優(yōu)秀醫(yī)生以更高的工資待遇。對于公立醫(yī)院的院長來說，績效分配可以有，但是工資總額我說了不算。無論我的醫(yī)院賺了多少錢、無論我的經(jīng)濟效益有多好，我們醫(yī)院的工資總額每年都是社保部門說了算。

有一次，一位領(lǐng)導(dǎo)要我談一談朝陽醫(yī)院實行法人治理以后對公立醫(yī)院長遠發(fā)展的積極作用，我聊了一個小時他都表示不滿意，他讓我舉一些實實在在的事例，可我一個也說不出來。

如果說醫(yī)院法人治理是一部全新的概念車，我這輛車確實是跑起來了，跑得也還可以，但是實際效益卻一點兒沒有。為什么？就是因為我這輛車是在駕校訓(xùn)練場里開的，壓根沒上路。外面道路的寬窄、交通標(biāo)志等的高矮，通通不適合我，我根本不具備上路的條件，上路就要撞車。

領(lǐng)導(dǎo)問我：這樣說的話，難道法人治理就一點意義都沒有了？我說：當(dāng)然不是，大馬路上每輛車的駕駛員都是從駕校練出來的?。?/p>

筆者認(rèn)為，要想真正把公立醫(yī)院的改革做到位，就必須理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格體系，把能夠直接體現(xiàn)醫(yī)生和護士勞務(wù)及技術(shù)的價格大幅度提高，同時在落實政府六項基本投入政策的前提下，取消藥品加成，大幅度降低大型設(shè)備檢查的費用，引導(dǎo)公立醫(yī)院的醫(yī)生靠技術(shù)、勞務(wù)去賺錢，加快人事分配制度改革。

另外，對于公立醫(yī)院自身來說，我們首先要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢和品牌優(yōu)勢，在市場競爭中占據(jù)一技之長。同時，還要努力提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，壘高我的門檻，防止人才流失。第三，我們要真正做到以病人為中心，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，提高醫(yī)院的質(zhì)量和品質(zhì)。

（作者系北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長，本刊記者劉硯青根據(jù)其在“2014公立醫(yī)院改革高層論壇”上的發(fā)言整理）endprint