郭鐵　王麗

糾結點不是錢的問題，而是改革的方向問題。究竟是要市場化，還是繼續(xù)行政化？現(xiàn)在改革處于搖擺狀態(tài)。

“縣級公立醫(yī)院改革下一步如何深化、怎么解決，現(xiàn)在各方都很糾結。糾結點不是錢的問題，而是改革的方向問題。究竟是要市場化，還是繼續(xù)行政化？現(xiàn)在改革處于搖擺狀態(tài)?！?湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長王湘生說。

2014年3月，國家衛(wèi)計委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，確立了第二批縣級公立醫(yī)院改革700個試點縣名單。隨后的4月4日，在推進縣級公立醫(yī)院改革電視電話會議上，江西、陜西、福建等第一批試點地區(qū)在會上做了發(fā)言。

湖南省并未在此次電話會議上發(fā)言。2012年底，湖南省在長沙、株洲等七市（州）的8個縣（市）啟動了第一批縣級公立醫(yī)院改革試點。2013年底，被列入第二批試點的株洲市醴陵市、株洲縣、攸縣率先開啟了改革。

王湘生認為，湖南省第二批試點基本沿用了第一批試點的改革模式，但“這樣的改革，老百姓沒得到實惠。以前是以藥補醫(yī)，現(xiàn)在是以技補醫(yī)，是一種結構性的調整，沒有改變醫(yī)院的利益驅動機制?！?/p>

改革憂心

2012年12月14日零時，株洲市茶陵縣人民醫(yī)院正式啟動改革。作為全國首批311家縣級公立醫(yī)院改革試點之一，茶陵縣也因此成為湖南省首家啟動試點的醫(yī)院。

茶陵縣人民醫(yī)院院長周德春從醫(yī)20年，2013年出任該院院長，恰好經歷了醫(yī)院改革的最關鍵一年。

盡管前期就對試點的消息早有耳聞，但改革真正到來時，周德春還是感到了壓力。按照茶陵縣衛(wèi)生局的要求，縣內三家試點醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院）首先要執(zhí)行的“硬指標”，就是取消15%的藥品加成，實現(xiàn)零差率銷售。

“藥品利潤沒有了，我首先擔心的就是政府補償能否到位；其次擔心的是按照湖南省的規(guī)劃綱要，相關配套能否到位，如大型設備投入、人員工資保障以及相關的補貼資金等?！敝艿麓赫f。

醫(yī)院接下來面臨的問題是人心浮動。醫(yī)務人員普遍擔心自身福利能否得到保障。為了做到“大病不出縣”，茶陵縣新農合覆蓋范圍目前接近100%，其縣級公立醫(yī)院就醫(yī)住院費報銷比例已提升至80%，致使患者數(shù)量陡然增多，同時間接增加了醫(yī)務人員的工作量及承擔的醫(yī)療風險。

2011年，周德春到北京參加院長培訓，與同行閑聊時，聽到不止一人這樣評價公立醫(yī)院改革：“早改早死?！逼洚嬐庖糁福呵袛嘁运幯a醫(yī)后，維持醫(yī)院正常運轉的錢從哪里來？

2012年10月30日，湖南省政府辦公廳下發(fā)《湖南省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作實施意見》（簡稱《實施意見》），明確提出試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道?！搬t(yī)院由此減少的合理收入，通過調整醫(yī)療服務價格和增加政府投入等途徑補償?！?/p>

在調整醫(yī)療服務價格方面，湖南省政府要求“醫(yī)療服務價格調整總量不得超過醫(yī)院因藥品零差率銷售減少的合理收入的80%”。這也意味著，取消藥品加成后，試點醫(yī)院將面臨20%的收入缺口。

據(jù)周德春透露，2013年縣人民醫(yī)院取消的15%藥品加成收入為450萬元。按照茶陵縣政府的補貼方案，這20%的收入缺口將由縣政府和醫(yī)院各承擔10%（45萬元）。

“醫(yī)院內部消化這10%，本來是為了使醫(yī)院降低運行成本，健全成本核算與控制體系，是好事情。但實際上，每家醫(yī)院運行這么久，該想的辦法都想過了，并非要等到醫(yī)改時才節(jié)約運行成本，因此醫(yī)院壓力較大?！敝艿麓赫f。

2013年12月31日，與茶陵縣相鄰的攸縣人民醫(yī)院啟動了藥品零差率銷售，也由此正式進入第二批縣級公立醫(yī)院改革試點階段。

按照攸縣的“三步走”方案，目前第一步要解決的就是醫(yī)院取消藥品加成后的政策性損失問題。調整醫(yī)療服務價格后，與茶陵縣不同的是，攸縣人民醫(yī)院的20%虧損將由縣政府財政全部承擔。

據(jù)攸縣人民醫(yī)院院長鄧菁介紹，2013年，該院取消15%的藥品加成收入后，實際上損失了近1000萬元。按照補償規(guī)定，其損失的80%（800萬元）將由調高后的醫(yī)療服務價格填補，剩下的20%（200萬元）則全部由縣財政補償。

“與茶陵縣相比，盡管攸縣政府多補償了10%，即多給了我們100萬元，但對于醫(yī)院來講實際上起不到太大作用。100萬元也就是買一個中檔設備?！编囕颊f。

可持續(xù)問題

“第二批試點湖南省只有4個縣，在征求各地意見時都不愿意報。原因是，在中央投入政策不明確的情況下，他們認為這個改革不會有很大突破，與其現(xiàn)在參與，不如等到別人改好了，有好的經驗了再來借鑒一下。他們同時也擔心地方財政承擔不起?！蓖跸嫔f。

事實上，讓湖南省第二批縣級試點醫(yī)院望而卻步的，恰恰是第一批試點醫(yī)院面臨的可持續(xù)性問題。

“針對每個試點縣，試點啟動第一年中央給300萬元啟動資金，省里給100萬元，第一年是這樣，那下一年怎么辦？”王湘生說。

據(jù)主管公立醫(yī)院改革的茶陵縣衛(wèi)生局副局長肖建華介紹，2013年茶陵縣接到了中央補貼的300萬元試點啟動資金，但2014年至今，縣里并沒有收到任何中央形式的試點補貼。

王湘生認為，目前的縣級公立醫(yī)院改革并沒有明確中央、省、市、縣各級財政的補貼比例?！拔医衲旮氵@個改革補了，明年沒有了，我怎么辦？在沒有制度性安排的時候，他們（醫(yī)院）就是觀望”。

按照湖南省《實施意見》的要求，縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責任，將縣級醫(yī)院發(fā)展建設投入納入預算予以保障。在財權、事權不對等的情況下，茶陵縣財政感受到了明顯壓力。

2013年，身為省級貧困縣的茶陵縣將公立醫(yī)院改革納入財政預算，預算總額為2527.72萬元。其中，一般性預算1027.72萬元（包括藥品差價112.6萬元、一般醫(yī)療設備購置136萬元、人才培養(yǎng)86萬元、退休人員績效工資393.12萬元、公共衛(wèi)生服務補助300萬元）；年度單獨預算1500萬元（包括項目建設700萬元、人民醫(yī)院核磁共振購置金800萬元）。比照2012年的1265.33萬元，2013年的預算總額翻了一番。

此外，茶陵縣衛(wèi)生局局長羅年郎還有另一個擔憂，那就是隨著新農合報銷比例的提高，農合基金的風險逐漸暴露?！翱h級公立醫(yī)院改革不能增加百姓負擔，因此調整上來的醫(yī)療服務費用要通過提高城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農合報銷比例來抵消，這考驗著農合基金的支付能力，最終還是要由縣政府來兜底。”

縣政府投入的加大卻并沒有完全解決試點醫(yī)院的基礎建設及設備投入問題。

2013年，為緩解床位緊張，茶陵縣人民醫(yī)院開始籌建新的住院大樓，資金缺口為1.2億元。為了解決資金問題，茶陵縣政府采取了BT模式，與投資公司按照1：2的比例承擔建設費用。在茶陵縣自付的4000萬元中，需要縣醫(yī)院自行承擔2000萬元。

面對這筆數(shù)字，周德春計劃用兩種方式解決，一是貸款，二是爭取國家項目以獲得補貼。

同在去年，茶陵縣政府給予茶陵縣人民醫(yī)院800萬元核磁共振購置金，周德春用“開天辟地”來形容政府的這次補貼。此外，針對茶陵縣人民醫(yī)院退休人員經費這一歷史性包袱問題，縣財政承擔其180余人共計230余萬元的財政經常性補助，退休人員因此獲得的補助為人均1.3萬元/年。

由于尚處二批試點初期，攸縣政府目前尚未針對攸縣人民醫(yī)院的基礎建設、大型設備及退休人員的歷史性包袱問題提供資金支持。

正常支出外，各縣級公立醫(yī)院還要面臨各種無償性的資金墊付壓力。據(jù)鄧菁介紹，攸縣人民醫(yī)院每年用于救治困難群體的墊付資金達上百萬元。他認為，針對困難群體的醫(yī)療救助本應由民政部門承擔，但目前這部分壓力幾乎全部轉嫁到了醫(yī)院。

周德春認為，縣級公立醫(yī)院試點啟動后，后續(xù)工作如何配套、改革標準如何制定、標準如何落實等，尚缺乏頂層設計?！案母锬繕藳]有錯，但如果后續(xù)沒有資金支持，將來試點大面積鋪開，要么改革不會長久，要么做死醫(yī)院?！?/p>

而錢僅是縣級公立醫(yī)院面臨的問題之一。周德春坦言，在工資待遇不高的情況下，編制是縣級公立醫(yī)院留住人才的最重要因素，“我現(xiàn)在每天都在為這個問題傷腦筋”。

2013年，茶陵縣分給縣人民醫(yī)院25個編制，實際占用12個名額。今年縣人民醫(yī)院計劃再招20余人，但據(jù)不確切消息，今年茶陵縣整個醫(yī)療系統(tǒng)的編制數(shù)量僅20余個，分配給縣人民醫(yī)院的編制數(shù)量可能僅有十余個。

此外，眾多縣級公立醫(yī)院依然面臨人才流失嚴重的問題。去年，長沙市某市級醫(yī)院彩超科招考，茶陵縣人民醫(yī)院的兩位醫(yī)師報考，并且分別取得了一二名成績?！岸家?，我去市里協(xié)調了也不管用。最近幾年只要醫(yī)生進入副高職稱了，幾乎進一個走一個。”周德春說。

試點成效

盡管改革困難重重，也并非一蹴而就，但還是給試點醫(yī)院帶來了一些變化。

試點一年來，周德春用“平穩(wěn)運行”來評價目前的改革情況。他認為，醫(yī)院收入結構的有效調整是目前醫(yī)改帶來的最明顯效果。

據(jù)他透露，2014年第一季度，茶陵縣人民醫(yī)院門診總收入同比去年減少了7423元，藥品收入同比減少40余萬元，而醫(yī)療服務性收入同比增加了40余萬元。

2014年3月，湖南省醫(yī)改專家咨詢委員會縣級公立醫(yī)院改革課題組完成了湖南省《縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估報告》（以下簡稱《評估報告》）的編寫，王湘生亦是這份報告的執(zhí)筆者之一。

針對“試點醫(yī)院收支結構”變化一項，課題組將試點醫(yī)院的醫(yī)療收入構成分為五類。對比2013年和2012年的收入占比，“總體來看，試點醫(yī)院的藥品收入比重有明顯下降，其余種類收入所占比重都有提高，其中掛號類、治療手術類的比重提升明顯。”

另一項反映改革成效的重要指標，即病人負擔有無加重。課題組選擇了永州市祁陽縣中醫(yī)院2012年12月、2013年12月的全部參合出院病人，和婁底市冷水江市中醫(yī)院2012年11月、2013年11月的全部參合出院病人的費用結算情況進行比較，其中2012年1334人，2013年1652人。

結果顯示，兩個年度農合基金報償金額占醫(yī)療費用的比例均為約59%，2013年下降0.3個百分點，個人自付金額人均提高229元，較上年提高16.17%。

在接受《民生周刊》記者采訪時，周德春正在進行查房。據(jù)他透露，查房的主要目的就是為了解職工、患者的想法。改革之初，患者負擔有無增加也是周德春擔心的一個主要問題。

通過提高新農合報銷比例等措施，茶陵縣百姓的門診、住院費用無明顯改變，個別費用甚至出現(xiàn)了下降。但個別治療，如血透，由于患者幾乎不承擔藥費，主要支付的是診療費用，這樣一來，病人不但享受不到取消藥品加成帶來的實惠，反而因診療費調價增加了個人負擔。

為解決這一問題，周德春與縣里多次溝通，最終使得這類特殊病種的報銷比例及報銷封頂線得以提高，使得患者的自付金額反而比改革前有所減少。

盡管這樣，在周德春印象里，曾有兩批患者及其家屬因此找到院長辦公室，質問他：“攸縣人民醫(yī)院和茶陵縣人民醫(yī)院都是二級醫(yī)院，為何攸縣做一次血透要300多元，而茶陵縣要400多元？”

“百姓不理解，其實只是先行墊付的錢相對較多。這涉及到試點和非試點如何同步的問題，否則患者會有很多想法?！敝艿麓簾o奈地說，“盡管實際費用降低了，但百姓先行墊不出錢怎么辦？單靠醫(yī)院是無法解決的。”

針對同一問題，攸縣目前正在研究二次報銷問題，并預計于明年正式啟動。

市場化試驗

就在茶陵縣、攸縣等眾多縣級政府及公立醫(yī)院深感改革壓力時，同為第一批試點的常德市石門縣政府及其人民醫(yī)院，日子卻過得輕松許多。

早在開啟公立醫(yī)院改革前的1992年，石門縣人民醫(yī)院就開始進行內部運行機制改革，改革績效工資，同時賦予科室主任更多權力，激發(fā)了職工的積極性。

“軟件改善了，床位卻不夠用了。”據(jù)石門縣人民醫(yī)院副院長秦軼回憶，1997年，該院住院床位只有200張，而住院病人卻達400人。此時正值金融危機爆發(fā)，銀行閘門關死，醫(yī)院擴建貸款無門。

情急之下，石門縣人民醫(yī)院院長唐生道想到了引入民間資本。令他沒想到的是，當初一個看似偶然的決定，使醫(yī)院在面對今天的改革時得以平穩(wěn)度過。

這一年，石門縣人民醫(yī)院采用職工入股的方式，成立了博愛實業(yè)有限責任公司，并利用自己成立的這家公司投資建起11層高的住院大樓，以出租給醫(yī)院的形式獲利。1997年至2002年，醫(yī)院共籌集到3711萬元，并隨后建起了制劑樓。參股職工每年可憑股本獲得12%的不含稅分紅。

“職工參股收入增多，也有了主人翁意識，更愿意留下來?！鼻剌W說，“另一方面，比如現(xiàn)在醫(yī)院普遍采用塑料吊瓶，成本高于玻璃制瓶，我們就利用制劑樓生產玻璃吊瓶，使成本和費用降下來?！?/p>

2003年“非典”爆發(fā)后，公立醫(yī)院的公益性得到進一步強調，石門縣人民醫(yī)院因此暫停了擴股計劃。隨后，新農合的出現(xiàn)使得基層百姓的就醫(yī)需求得到迅速釋放，就醫(yī)人數(shù)猛增，石門縣人民醫(yī)院憑借之前股份制運作累積的資本又蓋起兩座大樓。

隨著2012年底第一批縣級公立醫(yī)院改革閘門的開啟，石門縣人民醫(yī)院迎來了取消藥品加成收入的新時期，并通過調整醫(yī)療服務費用彌補了七成政策性損失，另外三成損失則全部由醫(yī)院自行承擔，石門縣政府無需補償。

從結果來看，2013年，到石門縣人民醫(yī)院就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病人、新農合病人、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人人均自負費用分別同比下降了23.7%、5.87%和10.64%。與此同時，該院去年總收入達3.46億元，在崗員工年平均工資同比增加7000元。石門縣政府除每年固定補貼的29萬元外，尚無其他補貼支出。

政府無財政壓力、醫(yī)院正常運轉、員工待遇有所提高、患者負擔減輕，當初的職工入股投資，使得石門縣人民醫(yī)院盤活了內部管理機制，并實現(xiàn)了國有資產增值。

唐生道坦言，石門縣醫(yī)院的改革成果與縣政府的放權有直接關系。

1999年10月8日，時任石門縣縣委書記的陳文浩將各相關部門負責人召集在一起，當即拍板給予石門縣人民醫(yī)院自主經營權、自主用人權、自主分配權、自負盈虧、自我發(fā)展等通往改革的鑰匙?！?5年了，歷經5任縣委、縣政府領導，這把鑰匙始終保留在我們醫(yī)院手里?！碧粕勒f。

然而，分析石門縣人民醫(yī)院的資金來源，可以發(fā)現(xiàn)，維系其模式運作的兩大要素依然離不開龐大的病人基數(shù)及醫(yī)保、新農合的兜底作用。

2013年，石門縣人民醫(yī)院的床位數(shù)量已達1000張，全年服務人群達300萬人，其體量約是茶陵縣人民醫(yī)院的三倍。取消藥品加成后，提升醫(yī)療服務費的最終買單人不能是患者，只能增加醫(yī)保和新農合的支付力度。

一邊是醫(yī)院做大盤子的沖動，另一邊則是隨時面臨崩盤的醫(yī)保和農合資金，矛盾就此產生。由于石門縣醫(yī)?；鸸芾韺嵭械氖强偘芍疲?013年，石門縣人民醫(yī)院共超支301萬元，醫(yī)保均未支付；新農合基金管理實行的是臨界值控制，2013年超支113萬元，目前掛賬。

在進行試點工作匯報和意見征集時，唐生道多次提出醫(yī)保和新農合要改進控費工作，希望逐年同步提升支付水平，并且要進行精細測算和科學核定，不能一刀切。

秦軼認為，石門縣人民醫(yī)院的改革模式是可以復制的，關鍵要看地方政府和醫(yī)院領導的認識，其次醫(yī)院要具有一定規(guī)模。然而，在目前省里沒有明確允許縣級公立醫(yī)院可以適當引入社會資本的情況下，其他醫(yī)院能否邁出這一步，還需要膽量。

“石門縣人民醫(yī)院能夠走到今天，與唐院長的個人魅力分不開。我擔心的是后唐院長時代，如果政府收回醫(yī)院的自主權，我們該怎么辦？”秦軼說，“收權、放權對于政府和醫(yī)院來說就是一個利益博弈過程。”