陳玉華

【摘要】目的：探討重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療方法。方法：回顧性分析51例重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者的臨床資料，總結(jié)重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的臨床特點(diǎn)。結(jié)果：通過(guò)精心護(hù)理干預(yù)，重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者病死率明顯降低。結(jié)論：對(duì)于重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者應(yīng)根據(jù)具體病情及主要病因出發(fā)，選擇合適的治療方式，把握好治療時(shí)機(jī)，提高治愈率，降低病死率及并發(fā)癥持續(xù)的時(shí)間。

【關(guān)鍵字】 重癥胰腺炎；酮癥酸中毒；臨床治療

Abstract：Objective: To investigate the clinical therapy of acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis and its performance. Methods: Retrospective analysis of 51 patients with acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis clinical data of the clinical features of acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis.Results: With intensive care intervention acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis mortality was significantly reduced.Conclusion: Early diagnosis of diabetic ketoacidosis and early treatment of patients can effectively improve the patient's success rate and reduce the patient's death.

Key Words： Severe acute pancreatitis; Ketoacidosis;Clinical threapeutic

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）08-0019-02

重癥胰腺炎是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥。大多是由于胰酶異常被激活而導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)自身消化引起的[1]。酮癥酸中毒是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。重癥胰腺炎患者多合并糖尿病酮癥酸中毒，臨床中，二者癥狀常發(fā)生重疊，因此，易漏診、誤診，延誤治療，影響預(yù)后[2]。本研究探討重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和治療方法，分析病情發(fā)展的決定因素，為其今后的治療提供參考依據(jù)。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本研究共51例，男33例，女18例，年齡33-69歲，平均年齡51歲。病例均符合重癥胰腺炎診治草案的標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床主要表現(xiàn)有腹脹、腹痛、胸悶、惡心嘔吐、發(fā)熱、呼吸困難、多尿、上腹壓痛、全身黃染等。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)室檢查于我院檢查科完成，結(jié)果顯示：使用酶偶1聯(lián)法測(cè)定淀粉酶發(fā)現(xiàn)，血淀粉酶、尿淀粉酶均有不同程度的升高，其中血淀粉酶為505～1600單位，尿淀粉酶為1390～2000單位；葡萄糖氧化酶測(cè)定血糖在（15.8-22.1）mmol/L，親和層析法測(cè)定糖化血紅蛋白均有不同程度呃升高；尿糖、酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性，血酮體≥5mmol/L；血PH值＜7.25；上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)，34例胰腺增大、胰周脂肪密度改變，2例CT增強(qiáng)掃描顯示有胰腺壞死，15例提示有膽囊結(jié)石。

1.3 治療措施 所有病例經(jīng)確診后均給予相應(yīng)的治療措施。

1.3.1治療重癥胰腺炎（4） ⑴禁食；⑵胃腸減壓治療；3)靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；4）止痛：腹痛劇烈者可給予哌替啶；5）給予抗生素治療（5），常規(guī)應(yīng)用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用，抗生素選用應(yīng)考慮對(duì)腸道移位細(xì)菌（大腸埃希菌，假單胞菌，金葡菌等）敏感，且對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素。以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。病程后期注意觀察真菌感染必要時(shí)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，并進(jìn)行血液及體液標(biāo)本真菌培養(yǎng)；6）減少胰液分泌：應(yīng)用奧曲肽微泵靜脈滴注生長(zhǎng)抑素來(lái)減少胰液的分泌（6），25-50ug/h,持續(xù)靜滴，療程3-7天。6）抑制酶的活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，抑肽酶可抗姨血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶，糜蛋白酶和血清素?0萬(wàn)-50萬(wàn)U/d，分2次滴注。

1.3.2 糾正酮癥酸中毒 ⑴補(bǔ)液（7）：是治療的關(guān)鍵，只有在有效組織灌注改善，恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。在1-2小時(shí)內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量1/3的體液，以便盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其它抗休克措施。以后根據(jù)血壓心率每小時(shí)尿量末梢循環(huán)情況及有無(wú)發(fā)熱吐瀉等決定輸液速度和量，老人和心腎疾病者必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓，一般每4-6小時(shí)輸入1000ml.24小時(shí)一般輸入4000-6000ml，嚴(yán)重者可達(dá)6000-8000ml，開(kāi)始治療不能給與葡萄糖，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/l（250mg/dl0時(shí)改用5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素。⑵胰島素治療：給予小劑量短效胰島素治療方案，即每小時(shí)給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100-200Uu/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)及相當(dāng)強(qiáng)的降糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用減弱通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴，劑量為每小時(shí)每公斤體重0.1U血糖下降速度一般為每小時(shí)約減低3.9-6.1mmol/l為宜，每1-2小時(shí)復(fù)查血糖一次若在補(bǔ)足液體的情況下2小時(shí)后血糖下降不理想或升高，提示對(duì)胰島素的敏感性降低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/l時(shí)開(kāi)始輸入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時(shí)仍需4-6小時(shí)測(cè)血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素比例及每4-6小時(shí)皮下注射胰島素4-6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍。病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素常規(guī)皮下注射；⑶糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正一般不需要補(bǔ)堿。補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)尿量和血鉀治療前血鉀低于正常，立即開(kāi)始補(bǔ)鉀，頭2-4小時(shí)靜脈補(bǔ)鉀每小時(shí)補(bǔ)鉀13-20mmol/l（相當(dāng)于氯化鉀10-1.5g）血鉀正常，尿量《30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再補(bǔ)血鉀高于正常暫緩。病情恢復(fù)后仍需口服鉀鹽數(shù)天；⑷處理并發(fā)癥：a:休克：如合并休克應(yīng)快速補(bǔ)液，仍不能糾正應(yīng)詳細(xì)分析病情，看是否合并急性心梗等再給予相應(yīng)措施；b心衰及心律失常：如果是老年人或是合并急性冠脈綜合癥，補(bǔ)液過(guò)多也可導(dǎo)致心衰和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度及輸液量酌情應(yīng)用利尿劑和正性肌力藥物，注意血鉀濃度，過(guò)高或過(guò)低都可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常；c:腎衰：是本病重要死亡原因之一，治療中應(yīng)注意密觀尿量變化，及時(shí)處理；d:腦水腫：病死率高，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，腦水腫和腦缺氧補(bǔ)堿不當(dāng)血糖下降過(guò)快等有關(guān)。如果治療中發(fā)現(xiàn)血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或一度清醒，但煩躁心率快，血壓偏高，肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能，應(yīng)立即給予地塞米松，呋塞米，同時(shí)觀察血糖，必要時(shí)加大胰島素劑量。如血漿滲透壓下降可給予白蛋白。慎用甘露醇。F:胃腸道表現(xiàn)：因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可給予1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清理殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎。

1.4 護(hù)理：良好的護(hù)理是治療成功的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)按時(shí)清潔口腔，皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)性感染，細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志變化，瞳孔大小和反應(yīng)，生命體征，出入量等，每1-2小時(shí)測(cè)血糖，4-6小時(shí)復(fù)查血酮體，肌酐，電解質(zhì)，酸堿平衡指標(biāo)等。

2.結(jié)果

本研究中51例患者，50例患者血尿淀粉酶恢復(fù)正常，尿酮體轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)，其中有34例患者治愈出院，1例重癥AP，因多臟器功能衰竭死亡。

3.結(jié)論

重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒屬于高耗性疾病，患者的體能消耗大，造成體質(zhì)下降，對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理是很有必要的，靜脈注射的營(yíng)養(yǎng)支持輸送所必需的營(yíng)養(yǎng)成分可保證患者的正常需求。對(duì)于需要手術(shù)的患者而言，醫(yī)生需要具備較高的專業(yè)知識(shí)和操作技能，準(zhǔn)確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)和方式等，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。若在腹腔清洗手術(shù)過(guò)程中遇到手術(shù)無(wú)效、持續(xù)高熱、白細(xì)胞增多等癥,需要中止手術(shù),并做進(jìn)一步的病情研究。糖尿病屬于慢性疾病的一種，要求護(hù)理人員具備糖尿病和重癥胰腺炎的相關(guān)知識(shí)以外，還須具備良好的品質(zhì)，如耐心的指導(dǎo)、細(xì)心和持之以恒的護(hù)理等。重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒需要多層次、多方位的進(jìn)行合理調(diào)護(hù)，使飲食、心理、健康教育及藥物等多方面協(xié)同合作治療。通過(guò)有效及合理的護(hù)理干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，控制好血糖水平，提高患者的皮膚抵抗能力，確保治療順利進(jìn)行。因此，重視預(yù)防、治療和護(hù)理可以提高重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的治愈率，降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

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