梁月等

【摘要】 目的 隨著我國經(jīng)濟(jì)、文化、教育不斷發(fā)展，農(nóng)村小型私立托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，由于缺乏規(guī)范管理，存在多方面食品衛(wèi)生問題，突發(fā)事件時有發(fā)生[1]。本次調(diào)查的目的是查清一起甲型病毒性肝炎（以下簡稱甲肝）爆發(fā)的原因，為制定甲肝防控方案提供依據(jù)。方法 ①個案調(diào)查；②現(xiàn)況調(diào)查；③隊列對照調(diào)查；④檢驗。結(jié)果 劉店村幼兒園10名甲肝患兒發(fā)病時間相距41天，未超過1.5倍甲肝的平均潛伏期，園內(nèi)不供應(yīng)統(tǒng)一食物；園內(nèi)唯一水源為自備水井，深30米，距離旱坑廁所25米，水井周圍垃圾人糞便，自備井水大腸桿菌>1600MLU/ML。兒童甲肝疫苗接種率僅41.06%。結(jié)論 劉店村幼兒園廁所和外環(huán)境糞便污染自備井水，導(dǎo)致10名兒童甲肝爆發(fā)，采取有效措施后爆發(fā)終止。

【關(guān)鍵詞】 幼兒園；飲水污染；甲肝爆發(fā)

文章編號：1004-7484（2014）-06-3042-02

【Abstract】Objective Along with our country economy，culture，education and development，emerge as the times require small rural private kindergartens，due to the lack of standardized management，food hygiene problem exists in many aspects，emergencies.The purpose of this investigation is to find out with hepatitis A virus（hereinafter referred to as the reasons for the outbreak of hepatitis A），provide the basis for the development of hepatitis prevention and control program.Method ①Case study；②Survey；③The control survey cohort；④Test.Result Liu Dian Cun 10 preschool children with hepatitis A incidence time from 41 days，the average incubation period of not more than 1.5 times of hepatitis A，it does not supply unified food；the only source for self supply wells，deep 30 meters，25 meters from the dry pit toilets，wells around the garbage human feces，owned water>1600MLU/ML in Escherichia coli.Only 41.06% of children vaccination rate.Conclusion Liu Dian Cun kindergarten toilet and outside environment pollution of excrement owned water，resulting in 10 children with hepatitis A outbreak，take effective measures after the outbreak of the termination.

【Key words】 Kindergarten；The pollution of drinking water；Hepatitis A outbreak

1 臨床資料

1.1 對象 2012年6月17日至7月28日國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息系統(tǒng)報告的開封縣劉店鄉(xiāng)劉店村幼兒園10例實驗室確診病例。

1.2 暴露組劉店村幼兒園兒童，非暴露組劉店鄉(xiāng)中心幼兒園兒童。

1.3 內(nèi)容 ①在校學(xué)生免疫水平；②學(xué)校飲食、飲水、環(huán)境衛(wèi)生狀況；③暴露因素對比。

2 方法與材料

2.1 個案調(diào)查 甲肝個案調(diào)查表

2.2 現(xiàn)況調(diào)查 用描述流行病學(xué)的方法，調(diào)查分析引起爆發(fā)的原因，設(shè)立爆發(fā)原因假設(shè)。

2.3 病例對照調(diào)查 設(shè)暴露組和非暴露組，進(jìn)行回顧性隊列研究，初步證實設(shè)立爆發(fā)原因是否成立。

2.4 樣品檢驗

2.4.1 飲用水大腸菌群、耐熱大腸菌群 多管發(fā)酵法（十五管發(fā)酵法）。

2.4.2 血清樣本抗-HAV IgM 酶聯(lián)免疫法，酶標(biāo)儀測定。使用（上海榮盛生物醫(yī)藥有限公司）生產(chǎn)的甲型肝炎病毒IgM抗體診斷試劑盒，按照說明書操作，樣品OD值/陰性對照平均OD值≤2.1為陰性。

3 結(jié) 果

截止到7月28日開封縣劉店鄉(xiāng)2012年共報告甲肝病例27例，其中劉店村發(fā)病16數(shù)例，劉店村首發(fā)病例是一男童，2歲，劉店村散居兒童，2012年3月13日發(fā)病。劉店村幼兒園6月17日至7月28日發(fā)病10例。[2]

3.1 三間分布

3.1.1 時間分布 劉店村幼兒園首發(fā)病例為6月17日，10病例集中在6月17日至7月28日，共計41日，在一個最長潛伏期（45天）內(nèi)。

3.1.2 年齡職業(yè)分布 10例均為2歲-6歲之間在園兒童。

3.1.3 班級分布 全校共有班級4個，學(xué)生161人。患甲肝病例10人，罹患率6.21%。其中大班病例2人，罹患率4.34%（2/46）；中班病例2人，罹患率4.34%（2/46）；小班病例3人，罹患率8.33%（3/36）；寶寶班3人，罹患率9.09%（3/33），見表1。

3.1.4 本次爆發(fā)特點 ①各個班級均有病例。②報告的甲肝病例在短時間發(fā)病，相對集中，呈爆發(fā)態(tài)勢。③發(fā)病全是幼兒，教師無一發(fā)病。[3]

3.2 現(xiàn)況調(diào)查

3.2.1 劉店村幼兒園水源、食物及環(huán)境調(diào)查 劉店村幼兒園唯一一個水源為30米深的自備抽水井，經(jīng)水泵抽到1個蓄水桶后未經(jīng)消毒使用（學(xué)生飯前便后洗手用水、飲具洗刷），水井有密封蓋，水井周圍均為土地不能防止?jié)B漏，水井周圍有較多垃圾（包括生活垃圾及人糞便）；水井距離廁所25米，廁所為露天的老式旱廁，坑池為土質(zhì)結(jié)構(gòu)不防滲漏。存在環(huán)境垃圾糞便或廁所糞便污染水源導(dǎo)致甲肝爆發(fā)的可能。

校方負(fù)責(zé)人稱，學(xué)生飲用水為涼開水（100℃煮沸10秒鐘左右后自然晾涼），水杯為幼兒園統(tǒng)一分發(fā)，并標(biāo)有名字，兒童用各自水杯到敞口水桶里直接取水，教師飲用水為桶裝礦泉水。學(xué)校沒有餐飲具消毒措施。

3.2.2 劉店村幼兒園餐飲衛(wèi)生狀況調(diào)查 學(xué)校不供應(yīng)就餐食品，在校兒童早、中、晚均在各自家中就餐，在校期間自帶水果、小食品加餐。因沒有共同食物，排除了經(jīng)食物傳播爆發(fā)的可能。

3.2.3 病例對照調(diào)查 描述流行病學(xué)資料顯示：這是一次點源暴露的暴發(fā)，整個疫情持續(xù)41天，未超過1.5倍甲肝的平均潛伏期（平均潛伏期30天，1.5倍為45天），提示無人傳人發(fā)生；甲肝暴發(fā)常見三種原因（食物、水源和人傳人），高度懷疑為該幼兒園飲水污染造成甲肝爆發(fā)。

為驗證假設(shè)，我們開展了回顧性隊列研究來驗證病因假設(shè)。設(shè)劉店村幼兒園兒童為暴露組，設(shè)與劉店村幼兒園相隔1000米，入園兒童來源基本相同的劉店鄉(xiāng)中心幼兒園兒童為非暴露，暴露組（飲用自備井水的劉店村幼兒園兒童）甲肝發(fā)病6.62%和非暴露組（飲用桶裝水的劉店鄉(xiāng)中心幼兒園兒童）甲肝發(fā)病0.48%。經(jīng)分析結(jié)果顯示RR=13.79，認(rèn)為暴露與甲肝發(fā)病有正關(guān)聯(lián)，即不排除劉店村幼兒園飲水污染是此次甲肝暴發(fā)的原因，見表2。

對暴露組劉店村幼兒園采集26份密切接觸者的血清樣本，抗-HAV IgM陽性者20例，陽性率達(dá)（76.92%），對非暴露組劉店鄉(xiāng)中心幼兒園采集了43份血清標(biāo)本，抗-HAV IgM陽性者4例，陽性率僅（9.30%）。暴露組近期隱性感染比例明顯高于非暴露組，分析結(jié)果顯示RR=8.27，說明暴露與甲肝隱性感染有正關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步確定劉店村幼兒園飲水污染是此次甲肝暴發(fā)的原因。

3.2.4 免疫史調(diào)查 查驗接種證顯示，劉店村幼兒園和劉店鄉(xiāng)中心幼兒園甲肝疫苗未接種率（易感兒童所占比例）分別為57.76%（93/161）及60.68%（125/206），統(tǒng)計學(xué)分析兩所幼兒園易感兒童所占比例沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。11名患兒均無接種甲肝疫苗史。排除兩個幼兒園因易感人群差異導(dǎo)致發(fā)病率不同的可能。

3.2.5 實驗室結(jié)果 開封市疾控中心對劉店村幼兒園自備井水、劉店鄉(xiāng)中心幼兒園桶裝水進(jìn)行了采樣檢測，結(jié)果劉店村幼兒園儲備井水樣大腸桿菌>1600MLU/ML，耐熱大腸桿菌>31MLU/ML，超過國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定（生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)：大腸桿菌、耐熱大腸桿菌不得檢出），劉店鄉(xiāng)中心幼兒園桶裝水樣大腸桿菌<3MLU/ML，合格。因劉店村幼兒園放假沒有采到?jīng)鲩_水樣品。[4]

4 討 論

2012年開封縣劉店鄉(xiāng)劉店村甲肝爆發(fā)流行，截止7月28日劉店村發(fā)生甲肝17例，劉店村3月13日發(fā)生第一例病例，劉店村幼兒園自備井水大腸菌、耐熱大腸菌群超標(biāo)，說明水質(zhì)受糞便污染嚴(yán)重，100℃瞬間消毒的方法不能完全殺死甲肝病毒或涼開水被二次污染，飲水感染兒童發(fā)病，兒童群體甲肝疫苗接種率低使得本次爆發(fā)得以實現(xiàn)。自7月12日采取病人隔離治療，幼兒園停課，停止自備井水使用，對全園環(huán)境、餐具及被褥進(jìn)行終末消毒，對全園兒童接種甲肝疫苗等綜合措施，7月28日發(fā)生最后一例病例后，又經(jīng)過45天最長潛伏期無新病例發(fā)生。建議相關(guān)部門要加大監(jiān)管力度，把好辦學(xué)準(zhǔn)入關(guān)，持證辦學(xué)持證上崗，使用衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的深井水或管網(wǎng)水供兒童飲用，開水要密閉存放，防止二次污染，積極開展入托入學(xué)查驗接種證，提高接種率，建立免疫屏障，控制學(xué)校傳染病的爆發(fā)流行。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃守義，趙繼剛，劉強(qiáng)林.蒙城縣某小學(xué)一起甲肝聚集性疫情調(diào)查分析.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012年05.

[2] 蔣征剛，李倩，陳恩富.浙江省甲型病毒性肝炎流行趨勢.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012年08期.

[3] 謝強(qiáng)明，劉如春，王煉詞.1起社會福利院甲型肝炎爆發(fā)疫情調(diào)查控制與對策分析.醫(yī)學(xué)動物防制，2012年05期.

[4] 韋雪玲.一起學(xué)校甲肝暴發(fā)疫情的流行病學(xué)調(diào)查.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013年01期.