楊新

【摘要】 目的 分析與探討對于急性心肌梗死不典型心電圖的臨床特點，使誤診、漏診現(xiàn)象盡量避免。方法 選取該院于2012年5月——2013年7月間收治的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析和探討，在45例患者中，表現(xiàn)為無病理性的Q波，且無病理性的ST段抬高者10例，僅有ST-T段變化，無Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背樣抬高者8例，無ST-T改變且V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降者4例，ST-T改變且V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置者5例，電軸左偏、肢導(dǎo)低電壓者7例，動態(tài)監(jiān)測ST-T段變化者5例。結(jié)果 45例急性心肌梗死不典型心電圖患者中，3例患者死亡，其中包括1例心力衰竭、2例心源性休克。其余42例患者在治療過程中，3例誤診為消化疾病、2例誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、1例誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，經(jīng)確診并經(jīng)過給予AMI常規(guī)治療后病情均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 在急性心肌梗死患者中，約有20%-30%的患者心電圖特點表現(xiàn)不典型，即表現(xiàn)為無病理性的Q波或者是心電圖改變不典型。易于誤診。因此，對于原因不明的胸悶、上腹部疼痛、突發(fā)性的心力衰竭、休克等癥狀時，需進(jìn)行輔助檢查和動態(tài)心電圖的觀察，以便進(jìn)一步的確診。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；不典型心電圖特點；研究

文章編號：1004-7484（2014）-06-3081-02

在內(nèi)科中，急性心肌梗死是常見的急重癥之一。其中，典型的心肌梗死心電圖特點表現(xiàn)為演變性的ST-T段改變和病理性的Q波，但根據(jù)臨床資料來看，具有典型的心肌梗死心電圖特變的患者只占70%-80%，而具有急性心肌梗死不典型心電圖特點的患者仍占20%-30%，臨床多表現(xiàn)為無病理性的Q波或者是心電圖改變不典型[1-2]。其原因為典型者臨床診斷較容易，但實驗室檢查和臨床癥狀可受多方面因素的影響，因此可表現(xiàn)為不典型，同時，由于不典型心電圖可有多樣化的臨床表現(xiàn)，基層醫(yī)院不具備冠脈造影等介入治療技術(shù)及各種條件的約束，因此，在診斷上極易出現(xiàn)漏診、誤診等現(xiàn)象。因此，對該院于2012年5月——2013年7月間收治的45例急性心肌梗死心電圖特點不典型患者的臨床資料進(jìn)行分析和探討，以避免漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2012年5月——2013年7月間收治的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點患者的臨床資料，其中，男性27例，女性18例，年齡47-78歲，平均（50.42±2.08）歲。所有患者的心肌酶譜均符合急性心肌梗死的演變過程及規(guī)律，且根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及輔助檢查如心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、超聲心電圖、冠狀動脈造影等確診。45例患者中多伴有其他并發(fā)癥，如伴有高血壓者4例，糖尿病者5例。

1.2 確診方法 所有患者的臨床資料均采用回顧性的調(diào)查方法，對患者的臨床表現(xiàn)、病史、心電圖、輔助檢查等措施對患者的心電圖結(jié)果特點進(jìn)行綜合性的分析。

2 結(jié) 果

2.1 分析結(jié)果 對45例急性心肌梗死不典型心電圖特點患者的臨床資料綜合分析，可知，在45例患者中，表現(xiàn)為無病理性的Q波，且無病理性的ST段抬高者10例，僅有ST-T段變化，無Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背樣抬高者8例，無ST-T改變且V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降者4例，ST-T改變且V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置者5例，電軸左偏、肢導(dǎo)低電壓者7例，動態(tài)監(jiān)測ST-T段變化者5例。同時，在臨床表現(xiàn)中，10例表現(xiàn)為腹痛嘔吐，休克、心衰3例，胸悶、氣短5例，暈厥6例。且經(jīng)過AMI的常規(guī)治療后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在內(nèi)的共3例患者死亡。其余42例患者誤診6例，經(jīng)進(jìn)一步的確診治療后，均病情好轉(zhuǎn)出院。

2.2 心電圖表現(xiàn) 45例患者，經(jīng)綜合分析之后，總結(jié)出不典型心電圖特點表現(xiàn)如下幾個方面[3-4]：①部分患者在急性心肌梗死早期，心電圖無異常變化或者是僅有T波改變。②非Q波心肌梗死心電圖患者可表現(xiàn)為無Q波，T波倒置或者是ST段壓低。③心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯，在心電圖中只表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。④有些患者除STavR、V1上移外，其余導(dǎo)聯(lián)T波呈導(dǎo)致或者雙向，ST段呈缺血型下移。⑤V1-V6的R波振幅逐漸降低或遞增不良，胸導(dǎo)R波遞增不良。

3 討 論

心肌梗死是內(nèi)科常見的急重癥之一，近幾年來，不典型心肌梗死的發(fā)病率呈上升趨勢。其中，無Q波型的心肌梗死的發(fā)病率最為明顯，占心肌梗死發(fā)病率的20%-25%。在過去的臨床驗證中，多以有無病理性的Q波分為透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。經(jīng)Raunio[5]等在80例尸檢中發(fā)現(xiàn)有50%的透壁性（TMI）無病理性的Q波，50%的非透壁性（NTMI）有病理性的Q波。由此證明，急性心肌梗死病理性Q波的有無與病理解剖上的透壁性和非透壁性無明顯的相關(guān)性。在臨床中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病人群中多以血清肌酸激酶同工酶低者、老年者、糖尿病患者容易出現(xiàn)不典型急性心肌梗死，多無胸痛表現(xiàn)[6]。在選取的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點患者的臨床及心電圖結(jié)果中可知，10例表現(xiàn)為腹痛嘔吐，休克、心衰3例，胸悶、氣短5例，暈厥6例。且經(jīng)過AMI的常規(guī)治療后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在內(nèi)的共3例患者死亡。其余42例患者誤診6例，經(jīng)進(jìn)一步的確診治療后，均病情好轉(zhuǎn)出院。心電圖結(jié)果可知，45例患者中，表現(xiàn)為無病理性的Q波，且無病理性的ST段抬高者10例，僅有ST-T段變化，無Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背樣抬高者8例，無ST-T改變且V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降者4例，ST-T改變且V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置者5例，電軸左偏、肢導(dǎo)低電壓者7例，動態(tài)監(jiān)測ST-T段變化者5例。追究其原因，就左束傳導(dǎo)阻滯而言，對于QRS起始向量，左束傳導(dǎo)阻滯可起到一定的影響作用，從而掩蓋或者改變心肌梗死的病理性Q波[7]。左束傳導(dǎo)阻滯時，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中有2個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論如何微小均提示合并心肌梗死。心室肌電動除極力量大小由R波振幅的高低來表示。如R波振幅高時，心肌機(jī)械收縮力強(qiáng)，電動除極力大；反之R波振幅低時，心肌機(jī)械收縮力弱，電動除極力小。當(dāng)在心率相差無幾且時間相差不大的情況下，連續(xù)觀察心電圖時，R波的振幅明顯降低，說明心肌電動除極力減弱[8]。這是由于部分心肌細(xì)胞喪失除極能力而導(dǎo)致這種心肌細(xì)胞除極力減弱的現(xiàn)象，是心肌缺血壞死的一種信號。

在選取的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點的患者中，除3例死亡外，其余42例患者中，誤診6例，包括3例誤診為消化疾病、2例誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、1例誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，在這些誤診病例中，多伴有高血壓，糖尿病等多種并發(fā)癥。其誤診原因，可能與發(fā)病人群和并發(fā)癥有關(guān)。經(jīng)分析得知，老年人中急性心肌梗死的發(fā)病率較高，且老年人多合并有多種并發(fā)癥，而當(dāng)發(fā)病時，原有疾病的癥狀常常會掩蓋了心肌梗死的臨床表現(xiàn)[9]，因此，誤診現(xiàn)象就不可避免。如伴有糖尿病的患者，由于糖尿病是影響心血管疾病的主要危險因素，因此，伴有糖尿病的急性心肌梗死患者的冠狀動脈要比非糖尿病患者更為嚴(yán)重，其早期多表現(xiàn)為副交感神經(jīng)異常，晚期則表現(xiàn)為同時受累交感和副交感神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計，約有1/3-1/2的患者，疼痛閾降低[10]，因此，在發(fā)生急性心肌梗死時，僅僅表現(xiàn)為胸悶、氣促或者乏力，心絞痛癥狀并不明顯，極易誤診、漏診，需多加注意和觀察。

總之，對于急性心肌梗死患者，為避免發(fā)生誤診、漏診等現(xiàn)象，除了嚴(yán)加觀察患者的臨床表現(xiàn)外，在入院前接受心電圖檢查是診斷急性心肌梗死的決定性措施。但若在臨床中發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)心衰、休克、昏迷、暈厥時或多表現(xiàn)有如下癥狀如腹痛、牙痛、肩痛，同時伴大汗、惡心、嘔吐現(xiàn)象時多考慮患者發(fā)生急性心肌梗死的可能，需做常規(guī)心電圖檢查。若心電圖特點不典型，需觀察右心室或正后壁梗死有無心電圖變化，查心肌酶，追加觀察動態(tài)心電圖變化，排除不典型的急性心肌梗死，及時做出正確的診斷和治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊振陸.急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)23例臨床探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（15）：32-33.

[2] 王勇，馬鋒，張中正，等.急性心肌梗死不典型心電圖五例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010（4）：371-373.

[3] 梅秀娟.26例老年不典型急性心肌梗死的臨床特點和治療[J].中國保健營養(yǎng)，2013（8）：1791.

[4] 楊靈.不典型急性心肌梗死心電圖分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013（8）：234-235.

[5] 楊春林.40例急性心肌梗死不典型心電圖分析[J].疾病監(jiān)測與控制，2011（6）：364-365.

[6] 郭喜梅，李炎華.急性心肌梗死30例不典型心電圖特點的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013（15）：509-510.

[7] 王應(yīng)米，朱龍洋，李榮蘭.不典型急性心肌梗死患者心電圖特點分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012（1）：167+169.

[8] 鄭曉暉，向錚，劉春平，等.早期無典型心電圖改變的急性心肌梗死患者心電圖及冠狀動脈造影特點[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013（10）：827-828+832.

[9] 黃灼倫，藍(lán)光明.不典型急性心肌梗死56例臨床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.

[10] 劉文威，周天恩，劉敬嚴(yán)，等.不典型急性心肌梗死28例臨床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.