吳巖　崔禹　孫彩鳳

【摘要】 目的 探討小兒腹股溝疝手術(shù)的微創(chuàng)治療。方法 回顧分析小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝130例與經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)治療小兒腹股溝疝150例的臨床資料，對(duì)二者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥較小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療組減少（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)治療小兒腹股溝疝的效果優(yōu)于小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 小切口；小兒腹股溝疝

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3151-02

小兒腹股溝疝是一種常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常性疾病，非手術(shù)療法效果不理想，傳統(tǒng)的單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)被公認(rèn)為是治療小兒腹股溝疝的基本方法[1]。隨著手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展，小切口手術(shù)治療腹股溝疝已經(jīng)成為潮流。我院2005年1月——2013年7月采用經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)治療小兒腹股溝疝150例，行小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝130例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)組患兒（試驗(yàn)組）例，男135例，女15例；平均年齡（5.5±0.5）歲。小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)組（對(duì)照組）130例，男110例，女20例：平均年齡（6.2±0.3）歲。兩組患兒均術(shù)中證實(shí)為單側(cè)可復(fù)性腹股溝斜疝。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 靜脈復(fù)合麻醉成功后，患兒平臥，在患側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)上方約1.0-2.0cm（相當(dāng)于患側(cè)下腹部最下皮膚橫紋平面）做一長(zhǎng)1.0-1.5cm橫行切口。切口的內(nèi)側(cè)端起于患側(cè)腹直肌外緣，切開(kāi)皮膚和淺筋膜后，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，順肌纖維方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹腔。牽拉切口下緣的腹膜找到內(nèi)環(huán)處的疝囊口。提起疝囊后唇，將其與腹膜上緣用2-0不可吸收絲線做連續(xù)鎖邊縫合閉合腹腔，再將疝囊前、后唇間斷縫合2-4針。檢查無(wú)活動(dòng)出血，用4-0可吸收線縫合各層組織。皮膚切口采用皮內(nèi)縫合。

1.2.2 對(duì)照組 靜脈復(fù)合麻醉成功后，患兒平臥，在恥骨結(jié)節(jié)上方做腹橫紋橫向切口，長(zhǎng)1.0-2.0cm，切開(kāi)皮膚和淺筋膜后，不切開(kāi)腹股溝管，僅在外環(huán)口處鈍性分離提睪肌，在精索（圓韌帶）內(nèi)側(cè)找到并游離疝囊至高位，高位結(jié)扎疝囊，用4-0可吸收線縫合皮下，皮膚切口采用皮內(nèi)縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥（陰囊水/血腫、腹腔感染及腸梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)）進(jìn)行比較。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥無(wú)顯著差異。

3 討 論

3.1 小兒腹股溝疝為先天性 常為鞘狀突未閉或關(guān)閉不全所引起，一般無(wú)肌肉薄弱或者缺損[2]，僅行疝囊高位結(jié)扎，即可達(dá)到治愈的目的。6個(gè)月以前嬰兒疝囊壁很薄，剝離易撕裂，手術(shù)易復(fù)發(fā)，且有自愈可能，所以國(guó)內(nèi)多主張一歲以后再手術(shù)。隨著腹股溝疝的反復(fù)脫出，局部粘連增厚，剝離疝囊時(shí)容易損傷疝囊旁的重要組織，增加手術(shù)時(shí)的操作難度；嵌頓疝對(duì)精索血管的反復(fù)壓迫，增加了睪丸萎縮的發(fā)生率。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為小兒腹股溝疝一旦診斷明確，無(wú)明顯的禁忌癥，即行手術(shù)治療。我們的經(jīng)驗(yàn)是一歲以?xún)?nèi)的患兒以保守治療為主，一歲以后建議手術(shù)，且越早手術(shù)，手術(shù)效果越好。

3.2 小兒腹股溝管短約1cm，且近乎垂直 這是小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。8歲以后，腹股溝管變長(zhǎng)、斜向，不切開(kāi)腹外斜肌腱膜，不能完全保證疝囊剝離至高位，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加大；經(jīng)腹疝修補(bǔ)雖然能保證高位結(jié)扎，但因?yàn)楦构蓽瞎艿淖冮L(zhǎng)、斜向，腹橫肌筋膜的缺損也將隨之增大，經(jīng)腹疝修補(bǔ)無(wú)法修補(bǔ)缺損，同樣復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加大。所以我們認(rèn)為小兒腹股溝疝行小切口手術(shù)的最佳年齡上限為8歲。

3.3 小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)相比 需要尋找疝囊及剝離疝囊，這是前者在手術(shù)時(shí)間、出血量上不如后者的主要原因。在并發(fā)癥上，因入路不同，二者存在專(zhuān)有的并發(fā)癥，前者是陰囊水（血）腫，后者是腸梗阻、腹腔感染，共有的并發(fā)癥為復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)容易引起腸粘連，筆者認(rèn)同，但因?yàn)闆](méi)有癥狀及依據(jù)，沒(méi)有臨床意義，所以并未將其列入并發(fā)癥中。

3.4 小兒腹股溝疝的特點(diǎn)是 鞘狀突未閉、內(nèi)外環(huán)口擴(kuò)大、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌薄弱，據(jù)此我們需要先關(guān)閉鞘狀突，小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)存在不是在高位結(jié)扎的風(fēng)險(xiǎn)，而經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)則沒(méi)這種擔(dān)心；腹腔臟器頻繁通過(guò)鞘狀突進(jìn)入腹股溝管，使內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，增大腹壓時(shí)，小兒的內(nèi)環(huán)接近或與外環(huán)重疊，致使外環(huán)也擴(kuò)大，小兒的內(nèi)外環(huán)一般無(wú)需修補(bǔ)，但縮小內(nèi)外環(huán)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)是有一定作用的，尤其是對(duì)于巨大疝及少年疝，且適當(dāng)?shù)目s小不會(huì)對(duì)小兒的發(fā)育造成影響，經(jīng)腹疝修補(bǔ)術(shù)不能縮小內(nèi)外環(huán)，這方面不如小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)；小兒腹內(nèi)斜肌和腹橫肌薄弱，增大腹壓時(shí)腹股溝管關(guān)閉不全，強(qiáng)行修補(bǔ)腹股溝管前后壁影響小兒發(fā)育，且隨著年齡增大，小兒的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌會(huì)得到加強(qiáng)，所以我們的做法是不修補(bǔ)腹股溝管前后壁。

3.5 對(duì)于嵌頓疝、巨大疝的患兒 我們一般采取傳統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)中視情況縮小內(nèi)外環(huán)。雙側(cè)疝一般不做經(jīng)腹疝修補(bǔ)，因?yàn)槟c梗阻和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.6 腹腔鏡治療小兒腹股溝疝 是革命，小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝是創(chuàng)新，二者都是微創(chuàng)治療。在肯定腹腔鏡治療的同時(shí)，也要客觀的看到和開(kāi)放手術(shù)相比腹腔鏡住院費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及較高的復(fù)發(fā)率趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1] Neill JAJr，MLCrosfeld JL，et al.Pediatric Surgery.Fifth edition [M].St Louis：Mosby-YearBook Inc，1998：1071-1086.

[2] 陳杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008：86-93.

[3] 邵華信.人體解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：93-103.

[4] 吳階平，裘法祖，黃家泗.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：971.

[5] 余雷，楊楚墩.擇期手術(shù)在幼嬰腹股溝斜疝中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，1997（18）.