張春苗 何鐵春

【中圖分類號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0050-01

皮下積液是乳腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，它的發(fā)生可導(dǎo)致病程的延長(zhǎng)，影響患者的術(shù)后康復(fù)，而且延誤患者的后續(xù)治療。沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院乳腺腫瘤科自2011年1月-2012年3月間，行乳腺癌根治性手術(shù)162例，在傳統(tǒng)引流的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了引流方法，加強(qiáng)了護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組162例患者均為女性，年齡28-65歲。其中肥胖29例，60歲以上33例，國(guó)際TNM分期：I期38例，Ⅱ期95例，Ⅲ期29例。手術(shù)方式選擇：乳腺癌根治術(shù)8例，改良根治術(shù)132例，保乳根治術(shù)22例，發(fā)生積液22例。

1.2 方法

1.2.1 162例患者均在術(shù)中放置自制的引流管（普通16號(hào)橡膠引流管從中間劈開呈丫字型，分別置于胸骨旁及腋下）。

1.2.2 患者在術(shù)后用紗布敷料覆蓋手術(shù)切口，加棉墊，80例胸帶加壓包扎，82例彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 引流管外接一次性負(fù)壓吸引器。采用胃腸減壓一次性負(fù)壓引流盒。

1.2.4 術(shù)后5-14d拔除引流管后進(jìn)行患側(cè)肩部功能鍛煉。

2 結(jié)果

胸帶加壓包扎組平均拔管時(shí)間為5-10天，彈力繃帶組平均拔管時(shí)間為3-7天。有8人在術(shù)后半個(gè)月后拔管，均為肥胖患者，有22人出現(xiàn)局部皮下積液，1例經(jīng)穿刺抽吸后而治愈；21例經(jīng)過重新放置引流管于10d后痊愈；有24例皮瓣壞死。重新放置引流管有如下幾種方式：2例因引流管腋下分支纖維束堵塞，拔除丫型引流管后，于腋下置帶側(cè)孔膠管引流一枚，6例因胸大肌外緣少量積液，給予套管針，于積液皮瓣最低處穿刺，外接10ml負(fù)壓注射器。13例腋下中等量積液，選用輸液器末端頭皮針連接管剪側(cè)孔于積液最低處皮瓣戳孔引出，接20ml負(fù)壓注射器。均于5天內(nèi)拔管治愈。

3 討論

盡管乳腺癌的外科治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，乳腺癌根治術(shù)仍舊作為大部分患者的首選的外科治療方式。乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷面積大，即使創(chuàng)面得到徹底止血，由于皮下脂肪及淋巴管豐富，創(chuàng)面的滲血、上肢淋巴液回流不暢、皮下毛細(xì)血管外壓力降低等因素，使得術(shù)后皮下積液成了最常見的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道乳腺癌根治術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生率高達(dá)14.5%-59.5%［1］，皮下積液影響切口愈合，易致皮瓣壞死，并影響術(shù)后放、化療，增加患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，從而不能達(dá)到最佳綜合治療效果。

傳統(tǒng)的引流方式多為腋下及胸骨旁各置引流管一枚，引流管多，護(hù)理較麻煩，且側(cè)孔易堵塞。我們采用丫字型引流管，將一條引流管從中間劈開，分別置于胸骨旁及腋下，兩半管匯合后于腋前線第7肋間皮膚戳孔引出，僅為一條引流管，接一個(gè)負(fù)壓吸引器，便于護(hù)理。且患者攜帶方便，半管引流充分，不易堵塞。需要注意的是，兩半管需用可吸收線固定于胸骨旁及腋下，防止移位，引流不確切。固定打結(jié)時(shí)需與管壁保持一定距離，防止拔管時(shí)受阻。經(jīng)臨床觀察，術(shù)后采用彈力繃帶優(yōu)于傳統(tǒng)的胸帶加壓包扎方式，由于胸帶彈性較小，如果包扎過緊不僅呼吸受阻，不但不能達(dá)到引流效果，還可能導(dǎo)致皮瓣的血循環(huán)不良，創(chuàng)面發(fā)生感染，皮瓣發(fā)生壞死。彈力繃帶具有彈性，壓力相對(duì)柔和，可以有效的防止局部壓力過大或過小。對(duì)于術(shù)后皮下積液的患者我們采取了不同的處理方式。針對(duì)積液量較少的患者，如果積液量少于5ml，我們選用注射器穿刺抽吸并局部加壓包扎，每2-3天抽吸1次，一般抽吸2-3次即可治愈。如果積液量大于5ml小于20ml，我們留置普通輸液套管針，置管方便，引流通暢，不必局部加壓包扎，不限制功能鍛煉。末端接10ml或20ml注射器，拔除針芯，固定，形成負(fù)壓。一般3-5天可治愈。引流效果較穿刺加壓更為可靠，但易被壞死組織及纖維束所堵塞。如果積液量大于20ml，可采用輸液器末端小辮繩，剪3-4個(gè)側(cè)孔，于積液最低點(diǎn)皮瓣處戳孔置入固定。末端接負(fù)壓注射器。此種引流方式引流效果確實(shí)，不易堵塞。一般4-8天內(nèi)均可拔管。另外我們?cè)谧o(hù)理此類患者時(shí)，因?yàn)楦倪M(jìn)了引流方式，所以強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)。術(shù)后第1天，手部及前臂開始活動(dòng)，在術(shù)后第5天左右，開始肩部活動(dòng)，臨床觀察到，與傳統(tǒng)引流相比，引流量沒有增加。如肩部活動(dòng)過早，會(huì)造成淋巴漏加重，如果活動(dòng)過晚，術(shù)后患肢腫脹持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。臨床觀察到，皮下積液較易于發(fā)生在肥胖病例中，原因可能是肥胖患者腋窩清掃后殘腔較大，脂肪壞死較多，因此，針對(duì)肥胖病例尤其應(yīng)該加強(qiáng)引流及創(chuàng)面的觀察。

現(xiàn)在電刀在乳腺癌根治術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但是如果術(shù)中沒有做到合理應(yīng)用，有可能引起手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率上升，反而對(duì)病情恢復(fù)不利。電刀產(chǎn)生皮下積液及皮瓣壞死主要是因?yàn)楦哳l電刀所產(chǎn)生的高溫造成脂肪組織的淺表燒傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生液化，同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，使血運(yùn)較差的脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙，術(shù)后發(fā)生無菌性壞死，形成較多滲液；另外在皮瓣上燒灼過多直接影響血液循環(huán)，在淋巴脂肪組織豐富處切割會(huì)造成局部淋巴管網(wǎng)的開放及脂肪組織液化壞死，引起皮下積液［2］。emest等［3］研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電刀游離皮瓣組患者其皮下積液的發(fā)生率明顯高于手術(shù)刀操作組；其原因可能是增加其熱損傷、脂肪液化、皮下硬結(jié)和壞死組織等增加了術(shù)后皮下積液的發(fā)生［4］。

乳腺癌根治術(shù)時(shí)要做到合理應(yīng)用電刀。皮下積血多發(fā)生在胸大肌外側(cè)和胸骨緣處，呈暗紅色，導(dǎo)致皮下積液［5］。電凝止血只燒點(diǎn)，不燒面，盡量縮小燒灼點(diǎn)，較大出血先鉗夾再電凝。術(shù)后皮下積液最常見位置是腋下及肋弓處，這兩處是淋巴管聚集通過處，電刀對(duì)較小的淋巴管有電凝關(guān)閉作用，但對(duì)較大的淋巴管則難以達(dá)到完全關(guān)閉。尤其是對(duì)較粗淋巴管未行結(jié)扎或結(jié)扎不牢，則易致術(shù)后產(chǎn)生皮下積液，我們對(duì)分離清掃腋窩時(shí)適當(dāng)運(yùn)用電刀，對(duì)可見纖維條索狀可疑淋巴管斷端盡可能再加鉗夾并結(jié)扎，對(duì)粗血管斷端及淋巴管豐富區(qū)多采用結(jié)扎法，可以減少術(shù)后出血及淋巴瘺并發(fā)癥。

另外術(shù)后引流管拔除過早、首次換藥后外加壓包扎不均勻或過松、病人患側(cè)肩關(guān)節(jié)過早或過度外展活動(dòng)都可以造成皮下積液。

綜上所述，只要注意術(shù)中的操作要點(diǎn)，術(shù)后采用正確的引流加壓包扎方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，乳腺癌術(shù)后的皮下積液一定會(huì)控制在最小范圍內(nèi)。

參考文獻(xiàn)

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［5］張利,葛祥玲.乳腺癌根治術(shù)后負(fù)壓引流的改進(jìn)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(2):106.