苑廣超 段海萍

【摘要】神經(jīng)外科手術(shù)中，小兒的麻醉管理直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否，由于小兒的生理特點(diǎn)和藥理代謝等與成人有一定差別，不能將用于成人在神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉方法用于小兒身上，本文就小兒自身的特點(diǎn)對其在神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉進(jìn)行了研究。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科，小兒，手術(shù)，麻醉

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0131-01

一小兒解剖結(jié)構(gòu)生理特點(diǎn)

1顱骨

顱骨是保護(hù)大腦的重要結(jié)構(gòu)，但小兒的顱腔順應(yīng)性低，且容積有限，其內(nèi)容物（包括腦實(shí)質(zhì)、腦脊液、腦血容量等）任何容量的增加都將引起腦組織受壓，如引起腫瘤、水腫、腦積水、腦出血等，腦容量改變將促使顱內(nèi)壓(ICP)迅速升高。

2. 呼吸系統(tǒng)

新生兒呼吸儲(chǔ)備有限，剛出生時(shí)呼吸系統(tǒng)對外環(huán)境需要有適應(yīng)過程，隨著年齡和發(fā)育的增長逐步健全。新生兒和嬰兒鼻孔小、咽腔也小，而喉頭位置較高，因此容易出現(xiàn)氣道堵塞。新生兒氣管僅長4cm，氣管和左右總氣管分支處的Louis角呈兩側(cè)相等，因此，如果氣管導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入兩側(cè)總支氣管的機(jī)會(huì)相等。新生兒代謝率高，氧耗也比成人高，嬰兒單位體重每分鐘通氣量較大（5～8ml/kg?min），F(xiàn)RC比值高，故吸入麻醉的誘導(dǎo)也迅速。

3.腎和肝

小兒腎功能發(fā)育尚不完善，肝功能發(fā)育還不完全，這就導(dǎo)致藥物的酶誘導(dǎo)作用不足，通過腎臟排泄的藥物的半衰期可能會(huì)延長。因此在神經(jīng)外科手術(shù)過程中，易出現(xiàn)用藥過量和毒性反應(yīng)。另外，小兒體內(nèi)藥物由于清除不完全和反跳現(xiàn)象也會(huì)延遲術(shù)后蘇醒的時(shí)間。

二.神經(jīng)外科手術(shù)中小兒麻醉的方法

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)小兒的解剖和生理特點(diǎn)，采用相適應(yīng)的麻醉方法，使小兒在麻醉期間維持生理內(nèi)環(huán)境恒定，并且在手術(shù)麻醉時(shí)要采取完善的鎮(zhèn)痛措施，避免過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)對小兒機(jī)體造成損害。

1. 小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉總則

小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉總則是：誘導(dǎo)迅速；鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛良好，在毫無知曉的情況下迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)；維持生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免因吸入麻醉藥的刺激性異味引起小兒躁動(dòng)、興奮、ICP升高和代謝增加。

2. 麻醉前評估

麻醉師在對小兒神經(jīng)外科患兒進(jìn)行麻醉前，應(yīng)對病情進(jìn)行充分評估，對患兒進(jìn)行體檢并了解其病史，根據(jù)體檢的病情和了解的病史進(jìn)行全面的診斷檢查，之后對麻醉危險(xiǎn)性進(jìn)行評估，確定麻醉方法，并與神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)商需要做的各項(xiàng)手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備。醫(yī)師與患兒(或家屬)必須建立密切的關(guān)系，做好麻醉計(jì)劃，如發(fā)現(xiàn)異常，擇期手術(shù)應(yīng)予糾正后再予麻醉。此外，對于嚴(yán)重顱腦損傷、頸椎骨折合并頸髓損傷的病兒，特別注意及時(shí)止血，固定頸椎骨折部位，以防進(jìn)一步損傷頸髓。對伴有嚴(yán)重呼吸困難的患兒，要及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，必要時(shí)施行氣管切開插管。

3. 麻醉前用藥和禁食

麻醉前用藥的目的是鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射。意識(shí)清醒、年齡＜10個(gè)月、可以短時(shí)間離開父母的患兒可以不用術(shù)前藥；年齡10個(gè)月～5歲的小兒需給鎮(zhèn)靜劑和經(jīng)靜脈阿托品等術(shù)前藥； 大兒童或急診，可用氯胺酮0.5～1mg / kg或咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg靜注。咪達(dá)唑侖具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜和抑制大腦代謝的作用，利于降低ICP，具有腦保護(hù)作用，是較好的術(shù)前用藥。目前常以咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg、氯胺酮 3～4mg/kg及阿托品 0.02mg/kg混合后肌注，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果。此外，術(shù)前禁食也對麻醉起一定的作用，目的是保持胃空虛，以預(yù)防麻醉中嘔吐、返流和誤吸。36個(gè)月以內(nèi)的小兒術(shù)前6h應(yīng)禁食母乳、牛奶和固體食物；大于和等于36個(gè)月的小兒術(shù)前2h應(yīng)禁飲清淡水和果汁；如果手術(shù)推遲應(yīng)予靜脈補(bǔ)液。

4. 麻醉方法

目前的小兒麻醉方法主要有靜脈麻醉和吸入麻醉。常用的靜脈麻醉藥有巴比妥類藥中的硫噴妥鈉、非巴比妥類藥中的氯胺酮、羥丁酸鹽類中的羥丁酸鈉、丙泊酚和咪唑類中的依托咪酯等；常用的吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷和地氟烷等幾種。在小兒麻醉中氧化亞氮幾乎與所有的吸入麻醉藥復(fù)合，在吸入麻醉過程中，一般是先讓患兒吸入氧化亞氮使其迅速喪失神志，然后再吸入其它吸入麻醉藥。在對患者進(jìn)行麻醉時(shí)，應(yīng)根據(jù)其年齡和病情選擇合適的麻醉藥物。

5. 麻醉期管理

在麻醉進(jìn)行的過程中，麻醉師需對患兒進(jìn)行嚴(yán)密精細(xì)的管理。術(shù)中保持患兒正確的頭位，時(shí)刻傾聽呼吸音，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物；新生兒的血容量少(90ml／kg)，醫(yī)師需重視術(shù)中輸液和輸血；麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中需加強(qiáng)監(jiān)測，利用肉眼觀察患兒面色、肢體溫度和呼吸情況等體征；目前，心前驅(qū)聽診心跳和呼吸以及測定血壓、ECG、SpO2、ET和CO2也應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目中；另外，對重癥患兒還要監(jiān)測CVP和體溫，如出現(xiàn)低體溫或高熱應(yīng)予及時(shí)糾正。

6. 術(shù)后護(hù)理

醫(yī)師在患兒術(shù)后蘇醒恢復(fù)期應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位和大小的不同，選用合適的藥物和方法來鎮(zhèn)痛，一般選用嗎啡為鎮(zhèn)痛藥物。為了避免發(fā)生呼吸抑制，1歲以下的患兒一般不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。另外，要給予患兒呼吸支持，監(jiān)測肌松藥阻滯的恢復(fù)情況，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減輕心臟作功，調(diào)控水電解質(zhì)平衡；手術(shù)結(jié)束后可常規(guī)使用氨茶堿催醒，需要時(shí)可用肌松藥殘余作用拮抗藥；要密切觀察生命體征，細(xì)心監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)變化，要持續(xù)監(jiān)測患兒的呼吸頻率、深淺度和心率等，如果出現(xiàn)異常，及時(shí)糾正。

三結(jié)語

在進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)麻醉時(shí)，小兒由于各方面發(fā)育不成熟，就會(huì)出現(xiàn)各種與成人不同的特殊情況，針對這些特殊情況，麻醉師要采取特殊的方法對患兒進(jìn)行麻醉，進(jìn)行術(shù)前用藥和禁食，術(shù)中選擇與患兒相適應(yīng)的麻醉方法和藥物，對各種指標(biāo)進(jìn)行檢測，術(shù)后經(jīng)心護(hù)理。通過這些過程，減少患兒的疼痛，順利地完成神經(jīng)外科手術(shù)。

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