華麗彬

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0309-01

糖尿病足主要由末梢神經(jīng)病變,慢性進(jìn)行性波及肢體大、中、微血管特殊病變,以及細(xì)菌感染等多種因素引起的足部病變。糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足的預(yù)防重于治療，早期對(duì)糖尿病患者的預(yù)防教育及足部保健護(hù)理，可顯著減少糖尿病足的發(fā)生率及致殘率。

1糖尿病足的發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期下肢血管病變使血管硬化狹窄、影響血供。長(zhǎng)期神經(jīng)病變可使足部皮膚痛覺(jué)、壓力感覺(jué)閾值上升，足底壓力承受部位改變，在這種情況下患者足部如出現(xiàn)損傷極易引起感染、潰瘍和壞疽。另外，由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致糖化血紅蛋白增高，因蛋白質(zhì)的糖基化使動(dòng)脈壁的膠原蛋白、彈性蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性破壞，血管彈性降低，血流阻力增加，導(dǎo)致局部血流灌注不足。再者，高血糖導(dǎo)致的代謝異常是神經(jīng)病變的潛在啟動(dòng)與相關(guān)因子，持續(xù)高血糖組織內(nèi)的蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化，使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘神經(jīng)遞質(zhì)的運(yùn)輸障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，末梢感覺(jué)減退或異常?？偠灾?，血管和神經(jīng)的病變，再加上感染，共同促成了糖尿病足的發(fā)生。

2糖尿病足的癥狀

早期表現(xiàn)為肢體皮溫下降，足部發(fā)涼，上舉后變蒼白，下墜后發(fā)紫，靜脈充盈遲緩，肢體抬高45°,1～2min后才出現(xiàn)淺靜脈充盈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，后期皮膚變薄、萎縮、趾甲增厚，最終出現(xiàn)潰瘍和感染，如進(jìn)一步惡化最終導(dǎo)致壞疽。

3糖尿病足的分級(jí)

參照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：指有發(fā)生潰瘍的高度危險(xiǎn)足，如周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)、血管病變，以往有足潰瘍病史，足畸形，下肢水腫等；1級(jí)：足表面潰瘍，無(wú)感染，常為神經(jīng)性潰瘍；2級(jí)：較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染；3級(jí)：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎；4級(jí)：足局部或特殊部位壞疽，足缺血性特征，常合并神經(jīng)病變；5級(jí)：壞疽影響到整個(gè)足。

4糖尿病足的預(yù)防

4.1預(yù)見(jiàn)性健康教育 對(duì)防治糖尿病足的作用預(yù)見(jiàn)性健康教育是根據(jù)病人的個(gè)體差異、病情進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)針對(duì)病人的健康問(wèn)題，制定預(yù)防性健康教育計(jì)劃，有的放矢地實(shí)施教育，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的健康問(wèn)題進(jìn)行形式多樣的、系統(tǒng)的指導(dǎo)、隨時(shí)評(píng)價(jià)教育效果。預(yù)防教育應(yīng)從低危者著手，中、高危者列為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，早期采取針對(duì)性護(hù)理措施是有效預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。據(jù)調(diào)查，大部分病人早期對(duì)糖尿病足的防護(hù)重視不夠，缺少足部護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。因糖尿病病人大部分在院外治療，對(duì)足部的防護(hù)知識(shí)極為缺乏，盲目錯(cuò)誤的足部護(hù)理不但不能起到積極的作用，反而有可能引起足部組織抵抗力減弱、損傷、感染。因此，抓住病人在院的機(jī)會(huì)，系統(tǒng)有效地灌輸預(yù)防、診斷、治療糖尿病足的有關(guān)知識(shí)非常必要。研究結(jié)果表明，采取積極的預(yù)防措施，可以降低40%～80%的糖尿病患者足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率。

4.2預(yù)防糖尿病足的首要任務(wù) 通過(guò)提高糖尿病病人的自我管理能力預(yù)防糖尿病足強(qiáng)調(diào)并注重糖尿病患者自我關(guān)懷的七個(gè)行為是預(yù)防糖尿病足的首要任務(wù)。①吃健康食品，知曉最佳飲食時(shí)間是控制糖尿病的核心。②堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)整體健身、控制體重和血糖非常重要。③監(jiān)測(cè)病情：每日自我血糖監(jiān)測(cè)將為患者提供糖尿病的即時(shí)消息。④藥物治療：有效的藥物治療與健康的生活方式相配合，將降低血糖水平，減少糖尿病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。⑤解決問(wèn)題：糖尿病患者自己必須有一套明確的解決問(wèn)題的方法，高血糖或低血糖疾病都要求患者對(duì)食物、運(yùn)動(dòng)和藥物作出明智的判斷與決定。⑥健康心態(tài)：有利于疾病的恢復(fù)。⑦減少風(fēng)險(xiǎn)：防止糖尿病復(fù)發(fā)并保持健康取決于減少一些具有風(fēng)險(xiǎn)性的行為，例如做到戒煙或定期做身體檢查等。只有具備這些積極的自我保健知識(shí)，并掌握了自我管理技能，才能有效地控制糖尿病病情的發(fā)展，從而預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

4.3強(qiáng)化足部保健措施 消除誘發(fā)因素足部皮膚疾病是糖尿病患者并發(fā)糖尿病足的常見(jiàn)誘發(fā)因素。因此，要積極預(yù)防和治療足部真菌感染及其他皮膚病。當(dāng)糖尿病足部病變出現(xiàn)時(shí)，血管壁的結(jié)構(gòu)損傷已不可逆，治療困難。因而要向病人特別強(qiáng)調(diào)這方面的知識(shí)。穿鞋不當(dāng)是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因之一。應(yīng)指導(dǎo)患者保持足部衛(wèi)生，鞋襪要合腳，襪口寬松，以棉質(zhì)、透氣性好的面料為佳；最好選擇下午購(gòu)買鞋子，雙足試穿；穿新鞋時(shí)要逐漸延長(zhǎng)試穿時(shí)間；每次穿鞋前均要檢查鞋內(nèi)有無(wú)雜物，不要穿有破損的鞋子；養(yǎng)成穿襪的習(xí)慣，襪子應(yīng)每日換洗，保持清潔。注意足部保暖，預(yù)防足部?jī)鰝?。?duì)有雞眼、胼骶的患者，禁止亂用成藥或手撕死皮，可將足浸泡在溫肥皂水中，用砂紙、浮石磨掉死皮。有腳癬要及時(shí)治療。經(jīng)常檢查足部有無(wú)危險(xiǎn)因素，并妥善處理。指導(dǎo)患者每年至少全面檢查足部1～2次，包括感覺(jué)的改變、血管搏動(dòng)情況，尤其要重視提高患者對(duì)周圍神經(jīng)病變和血管病變危害性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)病情變化是糖尿病足預(yù)防的關(guān)鍵。

4.4局部皮膚護(hù)理 由于糖尿病的病理生理改變，皮膚循環(huán)障礙使皮膚屏障防御能力下降，注意保持足部清潔干燥，每晚用溫水泡腳5～10min,水溫在40℃左右，用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚。經(jīng)常檢查足部顏色，比較足部皮膚對(duì)外界刺激的敏感度，查看足趾之間的部位，可用一些柔軟的棉物保持足趾之間的干燥，特別干燥的足部，可用護(hù)膚油脂輕輕涂抹于足部表面皮膚（不能涂于腳趾間）。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓。剪趾甲時(shí)應(yīng)沿著足趾甲平行修剪，不能剪向趾甲邊角的深部或剪得過(guò)分朝里。冬天禁用熱水袋，防止因周圍神經(jīng)感覺(jué)遲鈍而燙傷。夏天禁止赤腳行走，防止堅(jiān)硬物碰傷，誘發(fā)潰瘍。盡量減少足部小靜脈的穿刺機(jī)會(huì)，以保持皮膚的完整性。

4.5促進(jìn)足部血液循環(huán) 生物全息學(xué)原理認(rèn)為，人體任何一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分，都在不同程度上反映著整個(gè)機(jī)體的生理病理信息。故全面按摩足部反射區(qū)和穴位，可有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，通過(guò)神經(jīng)反射啟動(dòng)人體的調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)代謝，從而快速而有效地調(diào)節(jié)血糖；其次，足部在血液循環(huán)中相當(dāng)于“第二心臟”，刺激足部反射區(qū)和穴位，能使血管擴(kuò)張，全身血流量增多，血液循環(huán)加速，血液黏稠度降低，改善組織缺血缺氧，使神經(jīng)得到充分營(yíng)養(yǎng)，從而可有效預(yù)防糖尿病足部病變的發(fā)生。

5糖尿病足的護(hù)理

5.1積極控制血糖 長(zhǎng)期的高血糖是糖尿病血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。故應(yīng)積極配合醫(yī)生控制血糖，遵循有效、平穩(wěn)地控制血糖的原則，力爭(zhēng)達(dá)到空腹血糖<611mmol/L;餐后兩小時(shí)血糖<910mmol/L；糖化血紅蛋白<615%。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時(shí)按劑量服用降糖藥，不可隨意增量或減量服藥，更不允許私自停藥；對(duì)使用胰島素的患者，須在餐前半小時(shí)皮下注射，并教會(huì)患者自行注射技術(shù)，注意抽吸胰島素時(shí)每毫升所含單位量，確保時(shí)間、劑量準(zhǔn)確；注射部位經(jīng)常輪換，以免皮下硬結(jié)影響吸收；了解胰島素不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，每日監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整治療方案，將血糖控制在理想范圍。

5.2足部護(hù)理 每日評(píng)估四肢感覺(jué)、知覺(jué)，注意觀察局部皮膚有無(wú)紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和彈性。如皮膚溫度降低、肢端變涼、皮膚逐漸變白或由暗紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至紫黑色，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)逐漸減弱，提示局部缺血缺氧，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽，應(yīng)引起高度重視。

5.3皮膚水泡的護(hù)理 糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險(xiǎn)因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當(dāng)易合并感染。保持水泡部清潔，對(duì)緊張性水泡避免切開(kāi)，可在無(wú)菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染；對(duì)于小水泡一般不需抽液，可給予無(wú)菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收。水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護(hù)作用可預(yù)防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。

5.4創(chuàng)面護(hù)理

5.4.1感染傷口的護(hù)理 對(duì)已經(jīng)發(fā)生感染的患者，可采取局部滲液作細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用抗生素，一般全身靜脈滴注抗生素，局部用生理鹽水10ml加胰島素10U加敏感抗生素混合液浸濕敷料敷于創(chuàng)面，每日用注射器抽上述混合液，將紗布滴濕2～3次，在肉芽組織生長(zhǎng)并有治愈傾向時(shí)停止使用。對(duì)有感染的傷口首先進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除壞死組織應(yīng)以不損傷正常組織或不出血為宜。對(duì)于合并有化膿性感染的創(chuàng)面，可用封閉式全創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流，此方法效果好，創(chuàng)面愈合快。此外，應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的膳食，以增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。

5.4.2皮膚潰瘍的護(hù)理對(duì)皮膚潰瘍者的局部護(hù)理應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，必要時(shí)蓋無(wú)菌紗布。如潰瘍面較大，用胰島素加生理鹽水均勻滴于創(chuàng)面，每日2次，10天1個(gè)療程。潰瘍面明顯縮小后改為每日1次，以加速潰瘍的愈合。

5.5心理護(hù)理 糖尿病為慢性終身性疾病，到目前為止還沒(méi)有治愈的可能，患者長(zhǎng)期受疾病折磨，容易喪失治療信心。隨著對(duì)糖尿病的進(jìn)一步了解及并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者易過(guò)度緊張焦慮，表現(xiàn)為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安。糖尿病足潰瘍、異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會(huì)支持減少，生活滿意度下降。因此醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心體貼患者，深入了解患者的心理狀態(tài)，介紹同類患者康復(fù)的實(shí)例，指導(dǎo)患者建立有規(guī)律的生活，宣傳自我防護(hù)對(duì)控制病情的意義，盡量讓患者參與治療方案的確立，以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者能平靜、樂(lè)意地接受治療，使治療效果達(dá)到最佳狀態(tài)。公務(wù)員之家.

5.6健康教育 告訴患者糖尿病是一種終生疾病,除積極配合治療外,應(yīng)保持足的衛(wèi)生,避免發(fā)生足的損傷,絕對(duì)的限煙戒酒。①保持足部的干凈溫暖,穿柔軟、寬松、透氣的鞋襪,不可遠(yuǎn)距離行走。②冬天注意足部保暖每日溫水洗腳,水溫≤40℃,時(shí)間≤20分鐘,用吸水強(qiáng)的干毛巾輕輕擦干,涂抹護(hù)足霜以防足部皮膚干裂,盡量避免使用熱水帶,以免燙傷。③不粘貼有損皮膚的膠布,不可用力抓搔皮膚表面,趾甲不宜過(guò)長(zhǎng),以防自我刮傷,修剪時(shí)不宜過(guò)短以免皮膚磨擦受傷。④積極治療和預(yù)防甲溝炎、足癬等,教育病人每日檢查雙足,如發(fā)現(xiàn)足部有紅腫、疼痛、皮溫過(guò)高、水皰等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即治療。⑤每日從趾間開(kāi)始向上到膝關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩,以促進(jìn)血液循環(huán),禁止下肢靜脈注射。⑥保持充足的睡眠,進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)。

6小結(jié)

通過(guò)合理的足部護(hù)理預(yù)防措施和糖尿病足的健康教育，可以達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的，降低截肢率。臨床護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士不僅要做好健康教育工作，而且要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，了解患者對(duì)糖尿病足知識(shí)的掌握程度，對(duì)不合格患者要反復(fù)講解、多次指導(dǎo)、重新評(píng)價(jià)，直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，才能有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。