銳海拾貝

胰島素短期強化后轉(zhuǎn)預(yù)混兩針的簡化方案

患者男性，54歲

主訴

血糖升高6年，視物模糊2個月，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，胸痛1天。

現(xiàn)病史

患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯多飲、多食、多尿、體重減輕等癥狀，體檢查空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/ L，被診斷為2型糖尿病?；颊呦群髴?yīng)用阿卡波糖、瑞格列奈和二甲雙胍，未合理監(jiān)測血糖及有效生活方式干預(yù)。2個月前因出現(xiàn)視物模糊，來院就診，被診斷為重度非增殖期視網(wǎng)膜病變，給予甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍及阿卡波糖治療，以改善血糖控制，治療1個月后，患者空腹血糖控制在5.5～6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0～12.0mmol/L。5天前患者淋雨后開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，體溫最高38.7℃，自行服用白加黑、感冒清熱顆粒，癥狀未見好轉(zhuǎn)，1天前出現(xiàn)咳嗽伴有胸痛，今來院就診。門診查空腹血糖9.4mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞比率82%，胸片提示肺炎，收入院。

既往史

高脂血癥病史1年，現(xiàn)服用阿托伐他汀20mg Qd。

家族史

母親患2型糖尿病。

個人史

吸煙史30年，現(xiàn)每天吸煙20支左右；無酗酒；平素體力活動很少，食量大，飲食中碳水化合物比例較高。

體格檢查

體溫38.6℃，呼吸25次/分，身高172cm，體重84kg，BMI28.4kg/m2，血壓136/80mmHg，心率110次/分，左肺可聞及濕性啰音，腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

實驗室檢查

空腹血糖9.4mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%；LDL-C2.48mmol/L，HDL-C1.06mmol/L，TC4.01mmol/L，TG1.32mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞比率82%；胸片示兩側(cè)支氣管周圍肺紋理增多、增粗，左中下肺野可見片狀高密度影。

病例特點

*患者年齡較輕，已使用多種口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，血糖控制不理想，尤其是餐后血糖控制差。

*已存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，現(xiàn)合并肺炎。

*患者從事銷售工作，制定治療方案時應(yīng)注意治療依從性。

治療經(jīng)過

入院后給予頭孢曲松鈉抗感染，基礎(chǔ)-餐時胰島素強化方案控制血糖。胰島素方案為門冬胰島素三餐前注射聯(lián)合地特胰島素睡前注射，同時加強糖尿病教育，規(guī)范生活方式。三天后患者體溫正常，10天后咳嗽咳痰癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)正常，胸片正常，停用抗生素。兩周后患者空腹血糖控制到6.0～7.1mmol/L，餐后2小時血糖控制到8.0～9.6mmol/L，胰島素用量為門冬胰島素6U、8U、6U，地特胰島素16U，準(zhǔn)予出院。出院時，患者因工作問題要求改用較為簡單的降糖方案，將胰島素方案改為門冬胰島素50早晚各18U，囑其每天監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，每周門診復(fù)診一次，復(fù)診前一天監(jiān)測七點血糖，如懷疑低血糖立即檢測血糖。血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素劑量調(diào)整見表1。兩周后患者空腹血糖控制在5.6～7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0～9.5mmol/L，未訴發(fā)生過低血糖事件，患者對當(dāng)前治療方案很滿意。

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及方案調(diào)整

治療心得

該患者既往采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療，血糖控制欠佳，尤其餐后血糖控制差，此次因肺炎入院。由于一般應(yīng)激狀態(tài)下（如感染）容易出現(xiàn)血中胰高血糖素、腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌大量增加，加重胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖升高。因此感染期間應(yīng)將血糖控制在理想范圍內(nèi)，我們采用了基礎(chǔ)-餐時胰島素強化治療，以實現(xiàn)血糖的全面控制。

雖然該方案已經(jīng)很好地控制血糖，但方案較為復(fù)雜，患者出院時要求簡化治療方案，為確保出院后的治療依從性，我們選擇了預(yù)混胰島素類似物一天兩次方案。未恢復(fù)到感染前的基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥方案是因為該方案對餐后血糖控制差，而預(yù)混胰島素類似物一天兩次可以同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，可以帶來和住院時基礎(chǔ)-餐時方案相當(dāng)?shù)难强刂菩Ч?；而選擇高比例的門冬胰島素50是考慮到患者既往餐后血糖控制差。因此，在胰島素短期強化后轉(zhuǎn)為預(yù)混兩針的簡化方案，不僅將兩種胰島素每天四針簡化為一種胰島素每天兩針，而且劑量調(diào)整簡單，能夠提高患者的滿意度和治療依從性。

問題

1） 關(guān)于胰島素治療的選擇，以下表述正確的有哪些？

A. 預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，方案簡便、易操作，在中國糖尿病患者中應(yīng)用廣泛。

B. 在短期胰島素強化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據(jù)實際情況選擇。

C. 中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者。

D. 胰島素類似物無需餐前等待，更適合上班族糖尿病患者。

2） 門冬胰島素50每天2次的強化方案具有哪些特點：

A. 僅適用于一種胰島素，且注射次數(shù)少，餐前即刻注射，更加方便。

B. 相比于低比例預(yù)混制劑，能夠更有效地控制餐后血糖。

C. 相比于人胰島素50R，餐后血糖控制更好，低血糖風(fēng)險更小。

D. 尤其適合飲食中碳水化合物比例高、餐后高血糖為主的患者。

答案提交截止日期為2014年8月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第8期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎?wù)撸ㄒ坏泉?名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。