曾招林 盧井發(fā) 陳曉明 林儒斌 萬春雷 葉小英

種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤（Hydroa vacciniforme-like cutaneous T-cell lymphoma，HVLL）是一種極為罕見、多見于兒童的皮膚型淋巴瘤，難與種痘性水皰病等疾病鑒別，本文報道1例女性兒童種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對患者基本情況、免疫組化特點、治療方案及預(yù)后進行歸納、分析。

1 病例介紹

患者7歲，女性，于6年余前無明顯誘因下全身皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、結(jié)痂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“水痘”治療，皮疹消退后反復(fù)，并出現(xiàn)高熱，體溫最高達40 ℃，無咳嗽、咳痰、抽搐及驚厥，于2008年至本科門診就診，診斷為“卟啉??？”，給予抗組胺、強的松片5 mg/次，3次/d等治療，病情反復(fù)，并出現(xiàn)丘疹、壞死、潰瘍、瘢痕形成，遂于2009年在本科住院治療，行皮膚病理檢查示：表皮角化過度，部分角化不全，角化不全中有少量中性粒細胞浸潤，真皮淺層血管及附屬器周圍有大量淋巴細胞浸潤，少量中性粒細胞浸潤，診斷為“痘瘡樣水皰病”，治療上給予復(fù)方甘草酸苷、強的松片5 mg/次，3次/d等治療，病情好轉(zhuǎn)出院，出院數(shù)天后再次復(fù)發(fā)，發(fā)病以來，病情夏天加重，冬天緩解，無腹痛、腹瀉、便血，無咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐，飲食正常，體力正常。體格檢查：T：38.2 ℃；P：130次 /min；R：23次 /min；BP：100/74 mm Hg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神偏差。心肺腹系統(tǒng)無明顯異常，專科情況：顏面、四肢、背部散在粟粒至綠豆大小紅斑、丘疹、萎縮性瘢痕，胸前、腹部泛發(fā)粟粒至綠豆大小瘢痕，無抓痕、糜爛、滲液（圖1~2）。

輔助檢查：血分析：白細胞計數(shù)：7.89×109/L，單核細胞比率：7.89%，嗜酸性粒細胞比率：6.81%；超敏C反應(yīng)蛋白：10.74 mg/dL，肝腎功能、電解質(zhì)、尿分析、大便常規(guī)無異常；末梢血涂片：以淋巴細胞為主；消化系、泌尿彩超正常；皰液細菌培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；皮膚病理示：表皮不規(guī)則增厚，上皮釘突延長，真皮乳頭淤血、水腫，真皮淺層、小血管及皮膚附屬器周圍灶性及彌漫性淋巴細胞浸潤（圖3~4）。廣州市珠江醫(yī)院免疫組化示：CD3（圖5）、TIA-1（圖6）、Granzyme B均為廣泛陽性，L26陰性，CD56少數(shù)細胞陽性，原位雜交區(qū)BER陽性。

圖1 患者雙上肢皮損

圖2 患者雙下肢皮損

圖3 皮膚病理（×100）

確診后給予吉西他濱、順鉑、地塞米松治療，患者全身皮疹基本消退，現(xiàn)正在隨訪中。

2 相關(guān)文獻資料復(fù)習(xí)

2.1 方法 應(yīng)用萬方數(shù)據(jù)庫及PubMed數(shù)據(jù)庫查找已發(fā)表且患者為中國人的文獻，統(tǒng)計并分析患者的年齡、性別、病程、治療方案、療效及免疫組化結(jié)果。

2.2 結(jié)果

2.2.1 有效文獻13篇，共18例患者，其中女13例（72.22%），男5例，女：男為2.60：1，年齡4~53歲，中位年齡12歲，兒童14例（77.78%），成人4例，病程2~540個月，中位病程30個月。

2.2.2 免疫組化結(jié)果 CD2、CD43、CD45、EBER、Ki-67陽性數(shù)分別為 2、7、6、12、7，陽性率為100%；CD3（14/15，93.33%）、CD4（5/12，41.67%）、CD8（12/15，80.00%）、CD20（1/15，6.67%）、CD30（4/11，36.36%）、CD56（4/15，26.67%）、TIA-1（9/10，90.00%）、Granzyme B（7/8，87.50%）。

圖4 皮膚病理（×400）

圖5 皮膚免疫組化CD30陽性

圖6 皮膚免疫組化TIA-1陽性

2.2.3 治療方案及療效 療效良好者共11例（61.11%），死亡 3例（16.67%），4例情況不明（22.22%）。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療3例，療效良好；CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）4例，其中2例放棄治療死亡，2例情況不詳；糖皮質(zhì)激素+免疫調(diào)節(jié)劑3例，1例良好，1例死亡，1例失訪；抗病毒或加免疫調(diào)節(jié)劑2例，療效均良好；對癥治療1例，良好；阿維A+調(diào)節(jié)免疫+他克莫司1例，良好；吉西他濱+順鉑+地塞米松1例，良好；治療方案不詳者3例，2例良好，1例不明，詳見表1。

表1 患者基本情況表

3 討論

種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤是一種極為罕見的皮膚型淋巴瘤，1986年Oono等首次描述此病，該病發(fā)生于亞洲和南美洲，高加索亦有報道，好發(fā)于兒童，亦可見于成人[1-4]。本病病因及發(fā)病機制不清，2008年WHO造血淋巴組織腫瘤分類將其劃為兒童EBV陽性T淋巴細胞增生性疾病，本病常合并EB病毒感染，且隨著病情的進展，EBER陽性率增高，因此，難以確定EB病毒感染是本病病因或本病的結(jié)果[5-6]。另外，有學(xué)者認(rèn)為可能與蚊蟲叮咬引起的超敏反應(yīng)有關(guān)[7]。本病病程慢性，反復(fù)發(fā)作，呈夏重冬輕，主要累及曝光部位，也可累及非曝光部位，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、結(jié)痂、壞死及萎縮性瘢痕等，可有疼痛或瘙癢等自覺癥狀，反復(fù)發(fā)作，重者可出現(xiàn)發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀[8-10]。病理表現(xiàn)為單一的淋巴樣細胞密集分布于真皮層，細胞中等大小，異性性不明顯或輕度異形性。免疫組化表現(xiàn)為多樣，大部分浸潤的淋巴樣細胞免疫表型為CD2、CD3、CD43和CD8+的T淋巴細胞，也可為CD4+CD8-，也有表達CD56或CD30表型的報道，EBER多數(shù)呈陽性[11-14]。

本例患者反復(fù)出現(xiàn)紅斑、水皰、壞死、結(jié)痂及萎縮性瘢痕，發(fā)病過程中出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚病理示真皮層炎性細胞浸潤，免疫組化示：CD3、TZA-1、Granzyme B均為廣泛陽性，EBER陽性，CD56少數(shù)細胞陽性，L26陰性。上述表現(xiàn)均符合種痘水皰病樣皮膚T淋巴細胞瘤診斷。

在本文中，女性患者多于男性，與Sangueza等[15]所報道的相近，但本文比率較其要稍高（72.22%>58.33%）。女性發(fā)病率是否確實高于男性或女性發(fā)病率高的原因有待進一步研究。本文CD45、EBER、Ki-67陽 性 率 100%，CD3（93.33%）、CD8（80.00%）、TIA-1（90.00%）陽性率與Sangueza等[15]所報 道 的相近（CD3、CD8、CD45、EBER、TIA-1陽性率為100%，Ki-67陽性率91.67%），但CD4、CD30、CD56陽 性 率（ 分 別 為 41.67%、36.36%、26.67%）較其（均為0）要高，因此，CD3、CD8、CD45、EBER、TIA-1、Ki-67可作為HVLL的診斷指標(biāo)之一，而CD4、CD30、CD56能否作為HVLL的診斷指標(biāo)有待進一步的臨床研究。

HVLL雖然認(rèn)為是一種淋巴瘤，但目前尚無特效療法，死亡率較高。本文死亡率（16.67%）要低于國外文獻[16-19]的報道（8/12，66.67%），有學(xué)者發(fā)現(xiàn)8例患者中有5例死亡（5/8，62.5%），其主要死亡原因是為敗血癥或肝功能衰竭；Rodrguez-Pinilla等[16]發(fā)現(xiàn)有8例患者死亡（8/11，72.73%），其中5例因為感染死亡，國內(nèi)外差異較大是否由地區(qū)差異、診斷水平不一或誤差所致有待于進一步研究。

總之，HVLL目前認(rèn)為是一種與EB病毒感染有關(guān)的淋巴瘤，起病至確診時間較長，對于曝光部位反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、結(jié)痂、壞死及萎縮性瘢痕的女性兒童，可盡早行皮膚病理及免疫組化檢查，以早期診斷、早期治療。本病無特效療法，放療或化療療效甚微，但免疫調(diào)節(jié)治療如潑尼松龍、環(huán)孢素A、α干擾素、氯喹和沙利度胺等引起癥狀的改善或暫時的消退，提示免疫調(diào)節(jié)治療可考慮為HVLL的一線治療方案。

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