孫常勝

(山東鋁業(yè)公司醫(yī)院放射科，山東 淄博 255069)

外傷性腎上腺血腫較腹部其他損傷少見，但隨著CT及MRI的廣泛應(yīng)用，腎上腺血腫的診斷準(zhǔn)確率有明顯上升趨勢。本文對我院21例外傷性腎上腺血腫的影像學(xué)資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集我院2006年2月至2013年11月影像學(xué)診斷并經(jīng)臨床隨訪證實的21例外傷性腎上腺血腫的影像資料，其中男14例，女7例，年齡21～53歲，平均37歲。所有患者均有明顯的外傷史，其中墜落傷5例，車禍傷16例，均在1周內(nèi)行CT檢查，并有2例行MRI檢查。臨床表現(xiàn)以腰背部及腹部疼痛為主要癥狀，部分可伴有低血壓，腰部有不同程度的壓痛及叩擊痛，實驗室檢查內(nèi)分泌各項指標(biāo)無明顯異常。

1.2檢查方法 采用GE Bright Spead 16排螺旋CT機，掃描數(shù)據(jù)：120 KV，250 mA，螺距為1，層厚5 mm，后經(jīng)ADW4.3工作站1.25 mm薄層重建并作冠狀位、矢狀位重建(MPR)仔細(xì)觀察。患者仰臥位，掃描范圍自膈頂至腎下極。21例患者均行CT平掃，其中2例又行增強掃描，對比劑為碘海醇100 ml，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5～3.0 ml/s的速度注入，行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。還有2例同時行MRI檢查，磁共振為西門子0.4T開放式磁共振成像儀，常規(guī)軸位T1WI、T2WI、脂肪抑制序列下的T2WI及冠狀位T2WI。

2 結(jié) 果

2.1CT征象 直接征象 腎上腺區(qū)見類圓形或長橢圓形軟組織樣密度影，本組病例中呈類圓形8例；長橢圓形13例，血腫前后徑均大于左右徑。2例發(fā)生在右側(cè)腎上腺區(qū)，1例發(fā)生在左側(cè)腎上腺區(qū)，右側(cè)占95.2%。血腫密度多均勻，CT值約52～70HU，表現(xiàn)為高于或等于肝組織密度20例，1例為低密度。血腫邊緣清楚8例，邊緣模糊13例。2例增強掃描示各期血腫均未見明顯強化(見圖1)，腎上腺外側(cè)肢顯示不清，內(nèi)側(cè)肢可見強化并呈輕度弧形受壓，緊貼外側(cè)肢血腫的內(nèi)緣。

間接征象 本組病例中有17例右側(cè)腎上腺血腫伴有右側(cè)腎上腺周圍脂肪密度增高變混濁，其內(nèi)見線條影；21例均合并同側(cè)膈肌腳增粗腫脹；合并胸腹部其他組織損傷的有19例，其中肝臟損傷13例，右腎損傷16例，相鄰肋骨及椎體骨折10例。

2.2MRI征象 2例MRI檢查的患者表現(xiàn)為右側(cè)腎上腺區(qū)T1WI呈等信號或略高信號，T2WI及T2WI抑脂序列均呈高信號(見圖2)。

2.3隨訪表現(xiàn) 21例病例均在外傷后半年內(nèi)復(fù)查CT，均顯示血腫密度逐漸降低，血腫范圍逐漸縮小(見圖3)，周圍的線狀影逐漸吸收，混濁脂肪層逐漸清晰，正常的腎上腺及膈肌腳形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

圖1a 平掃

圖1b 動脈期

圖1c門脈期

圖1 右側(cè)腎上腺區(qū)見橢圓形軟組織密度影，CT值約70HU，動脈期及門脈期均未見強化，病灶周圍脂肪層渾濁，右側(cè)膈肌角增粗。

圖2a T1WI

圖2b T2FLAIR

圖2 右側(cè)腎上腺區(qū)見異常信號，T1WI示等信號，T2壓脂像示高信號。

圖3a

圖3b

圖3 a示右側(cè)腎上腺區(qū)見橢圓形略高密度影，其后方脂肪層內(nèi)見索條影，同側(cè)膈肌角增厚，診斷為右側(cè)腎上腺血腫；b為一個半月后復(fù)查，右側(cè)腎上腺區(qū)病灶體積縮小，密度減低。

3 討 論

腎上腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺，位于腹膜后腎上極內(nèi)上方的腎旁筋膜內(nèi)，因體積小位置深，周邊有豐富的脂肪組織及其他器官包繞，一般情況下不易受到損傷。但當(dāng)腰腹部腎上腺區(qū)受到直接或間接暴力撞擊、擠壓時，也可使腎上腺的小血管破裂形成血腫。本組病例發(fā)生在右側(cè)腎上腺的有20例，分析外傷性腎上腺血腫多發(fā)生在右側(cè)的原因主要以下兩點：(1)與右側(cè)腎上腺的血流動力學(xué)有關(guān)。腎上腺有三條動脈供給大量血液，但只有一條中央靜脈引流腎上腺。右側(cè)腎上腺靜脈短而直，一般長4 mm，且直接注入下腔靜脈。當(dāng)右側(cè)腎上腺區(qū)受到劇烈撞擊時，壓迫下腔靜脈產(chǎn)生一種壓力波，由右側(cè)腎上腺靜脈直接傳導(dǎo)至腎上腺，由于突然的減速力使腎上腺小血管破裂形成血腫[1]。(2)外傷導(dǎo)致右側(cè)腎上腺直接受擠壓損傷。右側(cè)腎上腺緊貼脊柱，位于肝臟和右腎之間，肝腎為實質(zhì)性臟器，當(dāng)局部受到暴力擠壓時，三者相互擠壓，腎上腺緩沖空間相對狹小，容易導(dǎo)致血腫形成。而左側(cè)腎上腺不易受損傷的原因一方面是左側(cè)腎上腺靜脈回流入左腎靜脈，緩沖了來自下腔靜脈的壓力波，另一方面是左側(cè)腎上腺位于胃、脾、左腎和脊柱之間，當(dāng)受到外力作用時，胃為空腔器官，有良好的可塑性能緩沖外力，使左側(cè)腎上腺受到相互擠壓的機會明顯減少，因而腎上腺血腫很少發(fā)生在左側(cè)。

由于腎上腺出血雖可有腰背部、腹部疼痛，但多不典型，臨床癥狀也不具有特異性，因而主要依賴于影像學(xué)檢查。CT和MRI容易顯示腎上腺血腫的征象。

腎上腺血腫的CT征象：直接征象為腎上腺彌漫性損傷或局限性血腫。局限性血腫表現(xiàn)為腎上腺體積增大，形態(tài)失常，局部可見類圓形或長橢圓形軟組織密度影。血腫因外傷時間的長短和本身的凝血狀態(tài)的影響，密度有所差異。通常將血腫分為三期：(1)急性期：發(fā)病1周內(nèi)，急性期的腎上腺血腫具有特征性CT表現(xiàn)，多表現(xiàn)為均勻性的等密度或高密度影，CT值約52～70 HU。本組病例1例表現(xiàn)為低密度，可能與發(fā)病到檢查間隔時間短，血凝塊尚未形成有關(guān)[2]。血腫邊緣多模糊，內(nèi)密度均勻。因血腫無血供，增強掃描在各期均無強化，又因血腫多發(fā)生于腎上腺一側(cè)肢體的邊緣，本組增強病例通過薄層重建，顯示均發(fā)生在外側(cè)肢內(nèi)緣，外側(cè)肢顯示欠清，強化的內(nèi)側(cè)肢緊貼外側(cè)肢血腫的內(nèi)緣呈弧形受壓，提示血腫位于腎上腺包膜下為主。(2)亞急性期：發(fā)病1周后～1月內(nèi)，表現(xiàn)為混雜密度影，血腫開始逐漸吸收。(3)慢性期：發(fā)病后1個月后，血腫逐漸體積縮小，密度減低直至消失。

間接征象表現(xiàn)為腎上腺周圍的脂肪層混濁，密度增高，內(nèi)伴有線條影，考慮為出血侵潤，同側(cè)膈肌腳明顯增粗腫脹，還多伴有肝臟、腎臟損傷以及肋骨、椎體的骨折。據(jù)統(tǒng)計95%以上的腎上腺損傷伴有同側(cè)胸腔、腹腔及腹膜后臟器的損傷。[3]

腎上腺的MRI成像：由于MRI可多方位、多序列成像，使腎上腺血腫顯示更清晰。急性期T1WI表現(xiàn)為等信號或略高信號，T2WI為高信號；亞急性期T1WI 、T2WI表現(xiàn)為不均一的高信。本組行MRI檢查的2例患者處于急性期，符合血腫的演變規(guī)律。

腎上腺血腫的隨訪：隨著病程時間的延長，腎上腺血腫的演變表現(xiàn)為由高密度或等密度逐漸密度降低，體積逐漸縮小被吸收，可出現(xiàn)囊變、機化，直至消失，完全吸收則需要3～5個月的時間。部分血腫的吸收呈中央型吸收的特點，不同于一般臟器的血腫先從邊緣吸收的規(guī)律性，其原因可能為血腫邊緣腎上腺組織較少或沒有，血供相對較少有關(guān)[4]。本組病例未行手術(shù)治療，均為臨床保守治療CT復(fù)查，通過觀察血腫的變化，使初步影像診斷得到了證實，避免了手術(shù)，取得了滿意的治療效果。但在復(fù)查中如果發(fā)現(xiàn)血腫短期迅速增大或體積較大的血腫壓迫腎上腺引起皮質(zhì)萎縮則應(yīng)盡快手術(shù)治療。[5]

腎上腺血腫的鑒別診斷：外傷性腎上腺血腫有明確的外傷史，多伴有胸腹部的復(fù)合傷。腎上腺血腫多單側(cè)發(fā)病，而且病變側(cè)還可殘存正常的腎上腺組織，其分泌功能因代償而正常，所以實驗室檢查指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。再結(jié)合典型的CT及MRI表現(xiàn)診斷一般不難。但需要與腎上腺腫瘤及非外傷性血腫相鑒別。(1)腎上腺腺瘤：多為無功能性，多呈圓形，病灶密度可均勻，CT值偏低，邊界清楚，增強掃描有不同程度的強化，周邊的脂肪層內(nèi)清晰，功能性腺瘤臨床及實驗室檢查呈陽性，隨訪觀察病變無明顯縮小。(2)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：常累及雙側(cè)，正常腎上腺結(jié)構(gòu)顯示不清，增強掃描示中度不均勻強化，個別中心壞死，可呈環(huán)狀強化，結(jié)合臨床可以找到原發(fā)病灶，并可能發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移。(3)非外傷性血腫多發(fā)生在雙側(cè)，發(fā)病原因多與凝血功能障礙、應(yīng)激反應(yīng)、大量抗凝治療、高血壓、敗血癥等引起[6]，患者無明確的外傷史。

總之，對于胸腹部外傷來診的患者，一定要注意觀察腎上腺，CT因分辨率高，可多平面重建，解剖關(guān)系明確，在外傷性腎上腺血腫的診斷中可作為首選方法，如果腎上腺區(qū)見到腫塊，應(yīng)該結(jié)合各種直接或間接的CT征象考慮到外傷性血腫的可能，必要時增強掃描、MRI或隨訪復(fù)查，從而減少漏診、誤診，避免盲目的手術(shù)治療，給臨床診療提供可靠的診療依據(jù)。

[1] 曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：530.

[2] 段燕東，王保平，申燕光.CT平掃與增強掃描對外傷性腎上腺血腫的診斷價值.[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012,13(2)：100.

[3] 周康榮.腹部CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：296-297.

[4] 代慶華.外傷性腎上腺血腫的CT表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2012,21(2)：106.

[5] 吳茂鑄，李文斌，應(yīng)琦，等.腎上腺創(chuàng)傷的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42(3)：302-305.

[6] KawashimaA，SandlerCM，ErnstRD，et al.Imaging of nontraumatic hemorrhage of the odrenal[J].Radiographics,1999,19(4):949-963.