孫 浩，趙建生，佟波濤，王 品

等容血液稀釋性自體血回輸在肝癌手術中的應用

孫 浩，趙建生，佟波濤，王 品

目的 研究等容血液稀釋自體輸血(ANH)對肝癌手術患者圍術期機體內環(huán)境和凝血功能的影響，探討ANH的節(jié)血效果和安全性。方法 選擇肝癌手術患者40例，隨機分為2組。等容血液稀釋性自體輸血組(I組):于麻醉后手術切皮前經橈動脈放血400～600 ml，同時經靜脈輸入相當容量的萬汶血漿替代品，手術后半階段將自體血回輸。未做血液稀釋組(II組):分別于麻醉誘導前(T1)、ANH后30 min及術始(T2)、輸血后(T3)、術畢(T4)和術后24 h(T5)測定pH值、HCO3－、K+、Na+、PT、APTT、PLT和血漿蛋白。結果 II組有8例輸異體血而I組只有2例，2組在輸異體血后pH值和HCO3－下降較未輸異體血者明顯(P＜0.05)。PT、APTT在各測定點2組變化一致，2組間均無顯著性差異(P＞0.05)，I組PLT在T3后回升明顯而II組繼續(xù)下降。I和II 2組血漿蛋白在T2都下降明顯(P＜0.05)，但I組在T3后回升。結論 等容血液稀釋自體輸血(ANH)對肝癌手術患者的圍術期機體內環(huán)境和凝血功能影響較小，節(jié)血效果明顯，安全有效，更具優(yōu)越性。

肝腫瘤;外科手術;等容稀釋;自體輸血;異體輸血

輸血在圍術期是一項重要的醫(yī)療措施，目前還是主要依賴異體輸血，但異體輸血可引起(肝炎、艾滋病等)疾病的傳播和相關不良反應［1］，因此血液保護越來越受重視［2］。為了減少和消除術中異體輸血帶來的各類問題，急性等容血液稀釋(ANH)的臨床應用備受關注。本研究通過觀察肝癌手術患者圍術期ANH對患者的機體內環(huán)境和凝血功能的影響，以探討ANH的節(jié)血效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇本院2011年3月－10月入院的ASAI～II級、無明顯心肺功能、肝腎功能及凝血功能障礙的原發(fā)性肝癌患者40例。將患者隨機分為2組，每組20例。I組:男11例，女9例，年齡(45.0±9.4)歲，體重(71±8.7)kg;II組:男12例，女8例，年齡(43.5±7.8)歲，體重(70.5±7.3)kg);2組患者一般情況比較差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 常規(guī)全麻誘導插管，術中以靜吸復合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物維持。I組在麻醉誘導插管平穩(wěn)麻醉以后，開始行等容量血液稀釋，經橈動脈放血，放血速度20～30 ml/min，計算公式［3］:

放血量=EBV×2×(HCT實際－HCT預計)/(HCT實際+HCT預計)

EBV為預計體內血容量，HCT實際為稀釋前紅細胞壓積，HCT理論為稀釋后預計紅細胞壓積。將采集的血液儲存于室溫下的ACD儲血袋中，同時經外周輸入等量膠體液，本研究的HCT理論值設定為30%。

1.3 監(jiān)測項目 持續(xù)監(jiān)測記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)，于麻醉誘導前(T1)、ANH后30 min及術始(T2)、輸血后(T4)、術畢(T4)、術后24 h(T5)監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，動脈血氣及血漿蛋白。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以±s表示，各指標比較采用t檢驗。組間均數(shù)比較采用方差分析。

2 結果

2.1 圍手術期血清電解質和血色素水平的變化 I組Hb、Hct、K+、Na+在T2明顯下降在T3后開始回升，II組持續(xù)下降。2組pH值和HCO3－變化一致，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組圍術期Hb、Hct、K+、Na+、pH、HCO3變化(n=20，±s)

表1 2組圍術期Hb、Hct、K+、Na+、pH、HCO3變化(n=20，±s)

組別 K+Na+.3 II組 4.3±0.5 4.1±0.6 4.2±0.6 4.1±0.7 4.0±0.4 142.8±5.4 142.4±4.7 142.1±3.9 141.2±5.2 140.7±3.8組別 HCO3－T1 T2 T3 T4 T5 I組 4.1±0.6 3.7±0.5 3.8±0.4 3.8±0.4 3.9±0.3 143.5±4.3 139.8±3.9 139.6±4.6 140.4±4.1 141.7±4 T1 T2 T3 T4 T5 pH .36±0.07 7.37±0.06 7.38±0.12 II組 25.86±2.2824.79±2.71 23.18±2.03 21.45±2.1620.79±2.56 7.43±0.11 7.38±0.06 7.37±0.09 7.37±0.13 7.40±0.07組別 Hb T1 T2 T3 T4 T5 I組 26.35±2.1825.64±1.87 23.48±2.26*22.43±2.0721.91±1.96 7.42±0.14 7.39±0.08 7 T1 T2 T3 T4 T5 Hct 1.9±3.3 T1 T2 T3 T4 T5 .7±3.6 II組 134.5±9.6 130.8±9.1 98.6±8.5 95.7±12.7 105.1±12.8 39.4±3.6 38.7±3.9 32.2±3.6 30.4±3.8 3 T1 T2 T3 T4 T5 I組 138.4±10.8 89.7±9.3 85.5±12.4 98.4±8.9 118.6±7.5 40.7±3.7 28.9±3.2 27.4±3.7 31.7±3.5 35

2.2 圍手術期凝血功能的變化 PT、APTT在各測定點2組變化一致，2組間均無顯著性差異(P＞0.05)，I組PLT在T3后回升明顯而II組繼續(xù)下降。見表2。

表2 2組圍術期凝血功能變化(n=20，±s)

表2 2組圍術期凝血功能變化(n=20，±s)

注:與T1比較，△P＜0.05。

組別 PT APTT PLT 165±58 172±56 II組 12.8±3.5 13.9±3.6 15.6±3.8 16.9±4.7 149±4.8 36±4 36.5±3 43±6 46±5 39±3 182±61 178±50 164±62△153±54△T1 T2 T3 T4 T5 I組 13.2±3.1 13.7±3.4 15.7±4.1 16.1±4.3 14.7±4.1 35±5 36±4 44±5 43±6 38±4 187±51 183±47 174±43 T1 T2 T3 T4 T5T1 T2 T3 T4 T5 168±47

2.3 2組出血和異體輸血情況的觀察 I組術前平均采血量610±107ml，術中平均出血量580±89ml;II組平均出血量614 ±78ml，2組出血量比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。I組有2例輸異體血，II組有8例輸異體血(平均2.5單位)，2組比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.4 2組血漿蛋白的變化 2組的總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)在T1后顯著下降(P＜0.01)，而I組在T3后回升。見表3。

表3 2組圍術期血漿蛋白變化(n=20，±s)

表3 2組圍術期血漿蛋白變化(n=20，±s)

注:與T1比較，*P＜0.05;與II組比較，△△P＜0.01。

組別 TP ALB 38.1±3.1 II組 69.2±6.1 67.4±5.4 58.3±5.7*56.8±4.2*61.1±5.4 41.0±3.5 40.4±2.9 35.5±3.6*33.7±3.1*T1 T2 T3 T4 T5 I組 67.5±5.8 54.6±3.8 63.2±5.1＊△△61.5±3.7＊△△64.7±4.2 40.8±2.3 35.1±3.4 38.6±3.1＊△△37.5±2.8＊△△T1 T2 T3 T4 T5 36.9±3.5

3 討論

輸血在圍術期是一項重要的醫(yī)療措施，近年來由于血源緊張和輸血的不良反應，等容血液稀釋自體輸血(ANH)作為一種節(jié)血效果好，可有效減少手術患者血液有效成分丟失的重要措施越來越受到重視。本研究選用肝癌手術患者因其血供豐富解剖結構復雜更易出血而作為研究對象，觀察ANH對其機體內環(huán)境和凝血功能的影響。

本研究顯示，(1)等容血液稀釋自體輸血(ANH)組與未血液稀釋組輸異體血比較有顯著差異性(P＜0.01)，表明ANH可顯著減少肝癌手術患者異體輸血需要量，節(jié)血效果明顯。(2)PT、APTT在各測定點2組變化一致，2組間均無顯著差異(P＞0.05)，I組PLT在T3后回升明顯而II組繼續(xù)下降。一般而言，血液稀釋后PLT和凝血因子濃度都會下降，但PLT ＞60×109/L體內凝血因子維持在正常范圍的30%，就能維持正常的凝血功能［4］。所以中度的血液稀釋不會對凝血功能產生影響，并且由于ANH的血液離體時間短，血液中的有效成分、PLT和凝血因子被很好的保護［5］，因此在回輸后可明顯改善凝血功能，減少術中出血。而庫血中PLT和凝血因子被破壞，且?guī)煅械蚿H高K+均會對機體產生不良影響，所以ANH較輸異體血更具優(yōu)勢。(3)2組血清中pH值、HCO3－、K+、Na+較同組麻醉前(T1)都有所下降，I組在回輸后輕度回升。2組對電解質改變影響相似，無顯著差異性(P＞0.05)。表明ANH不會引起酸堿失衡和電解質紊亂。(4)I組中血紅蛋白水平(Hb和Hct)和血漿蛋白水平(TP和ALB)在T2后顯著下降，在T3、T4、T5后逐漸恢復。II組則持續(xù)下降，差異有非常顯著性(P＜0.01)，說明ANH在血液保護中有明顯效果。

通過本組資料結果可以看出，適度的ANH可明顯減少手術患者術中異體血的需要量，保護血液中的有效成分。對機體酸堿平衡電解質和凝血功能均無明顯不良影響。同時適度的血液稀釋降低血液黏稠度，增加心室舒張末容積，改善血液流動性，增加器官組織的血流量和氧供［6］。因此ANH用于肝癌手術患者，能減少或避免異體輸血，安全、經濟、有效，對患者術后恢復產生積極的臨床效果。

［1］ Spiess BD.Red cell transfusions and guidelines:a work in progress ［J］.Hematol On-col Clin North Am，2007，21(1):185-200.

［2］ 薛張綱.輸血與自體輸血［A］.莊心良，曾因朗，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1736-1739.

［3］ Cross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):227.

［4］ 劉俊杰，趙 俊，主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1337-1339.

［5］ 鄧碩曾.血液保護與節(jié)約用血［J］.中國輸血雜志，2002，15(4): 294-298.

［6］ 鄭 艇，綜述.張小霓，林財珠，審校.急性等容性血液稀釋對腦氧代謝的影響［J］.醫(yī)學綜述，2006，12(21):1321.

Normovolemic hemodilution autologous blood transfusion in cancer operation

SUN Hao，ZHAO Jian-sheng，TONG Botao，et al.(The No.81 Hospital of the PLA，Nanjing，Jiangsu 210002，China)

Objective To study the effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)autologous blood transfusion on liver cancer patients＇organismic internal environment and coagulation function during peri-operative care，and explore blood conservation effect and safety of ANH autologous blood transfusion.Methods 40 liver cancer patients were selected and divided into 2 groups randomly.Group I:Operations with ANH autologous blood transfusion.Transradial blood-letting 400～600ml was conducted after anesthesia and before skin incision.The same volume of hydroxyethyl starch was infused through vena，followed by transfusing the autologous blood back to the patients during the second half of the surgical operation;Group II:Operations without ANH.pH value，HCO3－，K+，Na+，PT，APTT，PLT and plasma protein were tested respectively before induction of anesthesia(T1)，30 minutes after ANH and at the beginning of surgery(T2)，after autologous blood transfusion(T3)，at the end of surgery(T4)and 24 hours after the surgery(T5).Results 8 cases in Group II underwent allogenic blood transfuson while only 2 cases in Group I.the pH values and HCO3－of the patients with allogenic transfusion dropped more obviously(P＜0.05)than the ones without allogenic transfusion in the two groups.PT and APTT changes were the same at each observation point for both of the groups with no significant differences(P＞0.05).PLT of Group I rebounded obviously after T3 while the PLT of Group II continued to decline.Plasma protein of the two groups both declined significantly after T2(P＜0.05)，but the samples＇values of Group I were back up after T3 while Group II were not.Conclusion ANH autologous blood transfusion makes little difference to on liver cancer patients＇organismic internal environment and coagulation function during peri-opertaive care.It has more advantages in blood conservation，safety and effectiveness over allogenic transfusion.

Liver neoplasms;Surgical procedures，operative;Normovolemic hemodilution;Autologous blood transfusion; Allogenic transfusion

R735.7

A

1008-7044(2014)06-0541-03

2014-03-17)

解放軍第81醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210002

孫 浩(1982－)，男，安徽全椒縣人，醫(yī)師，大學。